Кейс
8 марта 2021

Артем Новиков, психиатр. Клинический случай №2

Если можно не делать укол — не надо его делать, часто врачу просто нужно больше времени и навык работы с поведением
© Фото: Владислав Кобец

Артем Новиков психиатр, соучредитель Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованную практику (АПСиП), член рабочей группы по разработке клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра у детей» (одобрены МЗ РФ 17 июля 2020 г.), психиатр РБОО «Центр лечебной педагогики» (г. Москва), психиатр клиники «Рассвет» (г. Москва), международный член American Academy of Child and Adolescent Psychiatry и The American Psychiatric Association.

Молодые врачи после института получают корочку, с которой нельзя идти лечить, надо еще минимум год (а теперь минимум два), поучиться после шести лет учебы в институте.

Обучение проходит в рамках специализации, обычно на базе действующих больниц, — продолжаешь учиться и начинаешь вести пациентов под контролем старших коллег.

В тот день я обсуждал с заведующим план лечения моего пациента, и вдруг в кабинет заведующего врывается медсестра: «Там новенький, орет, не можем успокоить! Что делать-то?» 

Заведующий: «Идемте посмотрим».

«Мальчик сидит на стуле, его руки заведены за спину и подняты наверх одной из медсестер, он продолжает кричать»

Действительно, поступил мальчик примерно семи лет. В самом деле, кричит и даже орет. Хотя, когда мы пришли, кричал он уже не так громко, наверное, устал. Мальчик сидит на стуле, его руки заведены за спину и подняты наверх одной из медсестер, он продолжает кричать.

Заведующий: «Ну что?» 

Медсестра: «Мама ушла, начал кричать, кидаться на всех…»

Заведующий: «Давайте кубик аминазина (Примеч. ред.: аминазин — препарат из группы типичных нейролептиков или антипсихотиков)».

Выходит из приемного покоя и приглашает меня следовать за собой, вернуться к разбору клинического случая с моим пациентом.

Заведующий: «Артем Юрьевич, что у вас с лицом? У вас есть возражения? А вы бы что сделали?»

Я: «Я бы не стал колоть, я бы успокоил».

Заведующий: «Организуем», — резко поворачивается, и мы возвращаемся в приемное.

Заведующий (с вызовом): «Не надо аминазина, Артем Юрьевич решил успокоить ребенка!»

Я сажусь перед мальчиком. Мальчик, мне сказали, не разговаривает, безречевой мальчик. Спрашиваю, как его зовут. Говорят, что Митя (Примеч. ред.: имя изменено). Прошу персонал отпустить заведенные за спину руки.

Мальчик продолжает кричать.

Я обращаюсь к мальчику по имени, крепко обхватываю его за руки в области плеча для стимуляции глубокой чувствительности, ритмично повторяю его имя и «все хорошо»: Митя, все хорошо. Митя, все хорошо. В какой-то момент помимо повторения имени, «все хорошо» и стимуляции глубокой чувствительности начинаю спокойным громким голосом говорить что-то такое: «Ты, наверное, расстроился, когда мама ушла... А смотри, какие у нас здесь столы.. А вон за окном снежок пошел... А мы тут собрались с тобой поговорить…»

Через пару минут мальчик становится спокойней, еще через минуту он уже обнимает меня и совсем перестает плакать, но продолжает тревожно смотреть на наблюдающих за ним медсестер и санитарку. Я вспоминаю про границы, мальчик уже почти совсем спокоен, и я говорю: «Один раз обнялись и хватит. Мы же не так с тобой хорошо знакомы! Давай лучше за руку держаться».

Минут через семь я спрашиваю у персонала, куда надо идти и кто у Мити воспитатель. Прошу воспитателя сесть рядом на уровне глаз мальчика и начинаю спокойным занудным голосом рассказывать: «Я вот сейчас пойду работать, а ты останешься с Еленой. Вот она (показываю на воспитателя), я тебя доведу до твоей палаты (показываю в направлении палаты), а потом пойду».

«Чтобы что-то научиться делать самому, надо видеть сперва, как кто-то это успешно делает. Делать самому надо сперва под наблюдением того, кто умеет, и только затем уже делать самостоятельно»

Мы идем в его палату, Митя все еще крепко держит меня за руку. Пока мы несколько минут идем, я ему рассказываю куда он пришел, показываю на других людей, повторяю, что я сейчас уйду, показывая на дверь, показываю на Елену, с которой он останется. Прошу Елену подойти и взять мальчика за руку, начать с ним разговаривать. Мальчик держит руку Елены, я его окончательно отпускаю, инструктирую Елену и ухожу.

Укол аминазина не понадобился.

Стоп? А разве не все так должны делать? Откуда тут вообще в сюжете аминазин? 

Чтобы что-то научиться делать самому, надо видеть сперва, как кто-то это успешно делает. Делать самому надо сперва под наблюдением того, кто умеет, и только затем уже делать самостоятельно.

До обучения в ординатуре по специальности «психиатрия» я уже долгое время работал с детьми с нарушениями нейроразвития в РБОО «Центр лечебной педагогики». Там я много раз видел кричащих детей, и ни у кого рядом со мной не было простого ответа в виде аминазина, для того чтобы ребенок успокоился. Я научился у коллег в ЦЛП справляться с состояниями возбуждения, криками и агрессией, имея при себе только себя — голос, руки, знания, как подходить к ребенку и что делать. Дети на меня бросались, кусали и сбивали мне очки еще до того, как я узнал про применение аминазина в таких обстоятельствах.

Когда в моих руках уже был аминазин и право его назначать, я знал, каков должен быть алгоритм до его применения и чтобы этого применения по возможности избежать. Я умел применять этот алгоритм. Но эти навыки стали моими по чистой случайности, потому что ни в медицинском вузе, ни во время ординатуры психиатра этому всему не учат. А если этому не учат, откуда люди будут это знать? Может быть, надо ввести обязательную психолого-педагогическую практику для всех психиатров? Правда, в ЦЛП все не поместятся, нужно много мест, где умеют работать с детским поведением и могут этому обучать. 

Прикладной анализ поведения (ПАП) — наука, которая разрабатывает прикладные методики на основе законов поведения и систематически применяет их для улучшения социально значимого поведения.
Подробнее на сайте
«Аутизм.Энциклопедия»
Текст: Артем Новиков
ФОТО: ВЛАДИСЛАВ КОБЕЦ
Популярные материалы фонда
o разных способах помочь фонду узнать здесь
Научно-популярный журнал для всех, кто связан с темой аутизма в жизни или профессии
Подписаться
Помочь

Благотворительный Фонд содействия решению проблем аутизма «Выход»

ОГРН 1127799025320 / ИНН 7702471437 • Сайт используется для сбора не облагаемых налогом пожертвований.

юридический адрес: 127051, г. москва, Малый Сухаревский пер. д. 9, стр. 1, ком. 43 • contact@autism.help

© 2013–2022, Фонд «Выход» • Разработка: Perushev & Khmelev • Хостинг: RUcenter

Регистрация СМИ №04-15943 от 24.03.2020

Rubik’s Cube® used by permission of Rubik’s Brand Ltd

Благотворительный Фонд содействия решению проблем аутизма «Выход»

ОГРН 1127799025320 / ИНН 7702471437

Сайт используется для сбора не облагаемых налогом пожертвований

Юридический адрес: 127051, г. москва, Малый Сухаревский пер. д. 9, стр. 1, ком. 43 •

contact@autism.help

© 2013–2022, Фонд «Выход»

Разработка: Perushev & Khmelev

Хостинг: RUcenter

Регистрация СМИ №04-15943 от 24.03.2020

Rubik’s Cube® used by permission of Rubik’s Brand Ltd

Самые полезные исследования, лекции и интервью в рассылке каждую неделю