Артем Новиков, психиатр. Клинический случай №2
Артем Новиков — психиатр, соучредитель Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованную практику (АПСиП), член рабочей группы по разработке клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра у детей» (одобрены МЗ РФ 17 июля 2020 г.), психиатр РБОО «Центр лечебной педагогики» (г. Москва), психиатр клиники «Рассвет» (г. Москва), международный член American Academy of Child and Adolescent Psychiatry и The American Psychiatric Association.
Молодые врачи после института получают корочку, с которой нельзя идти лечить, надо еще минимум год (а теперь минимум два), поучиться после шести лет учебы в институте.
Обучение проходит в рамках специализации, обычно на базе действующих больниц, — продолжаешь учиться и начинаешь вести пациентов под контролем старших коллег.
В тот день я обсуждал с заведующим план лечения моего пациента, и вдруг в кабинет заведующего врывается медсестра: «Там новенький, орет, не можем успокоить! Что делать-то?»
Заведующий: «Идемте посмотрим».
«Мальчик сидит на стуле, его руки заведены за спину и подняты наверх одной из медсестер, он продолжает кричать»
Действительно, поступил мальчик примерно семи лет. В самом деле, кричит и даже орет. Хотя, когда мы пришли, кричал он уже не так громко, наверное, устал. Мальчик сидит на стуле, его руки заведены за спину и подняты наверх одной из медсестер, он продолжает кричать.
Заведующий: «Ну что?»
Медсестра: «Мама ушла, начал кричать, кидаться на всех…»
Заведующий: «Давайте кубик аминазина (Примеч. ред.: аминазин — препарат из группы типичных нейролептиков или антипсихотиков)».
Выходит из приемного покоя и приглашает меня следовать за собой, вернуться к разбору клинического случая с моим пациентом.
Заведующий: «Артем Юрьевич, что у вас с лицом? У вас есть возражения? А вы бы что сделали?»
Я: «Я бы не стал колоть, я бы успокоил».
Заведующий: «Организуем», — резко поворачивается, и мы возвращаемся в приемное.
Заведующий (с вызовом): «Не надо аминазина, Артем Юрьевич решил успокоить ребенка!»
Я сажусь перед мальчиком. Мальчик, мне сказали, не разговаривает, безречевой мальчик. Спрашиваю, как его зовут. Говорят, что Митя (Примеч. ред.: имя изменено). Прошу персонал отпустить заведенные за спину руки.
Мальчик продолжает кричать.
Я обращаюсь к мальчику по имени, крепко обхватываю его за руки в области плеча для стимуляции глубокой чувствительности, ритмично повторяю его имя и «все хорошо»: Митя, все хорошо. Митя, все хорошо. В какой-то момент помимо повторения имени, «все хорошо» и стимуляции глубокой чувствительности начинаю спокойным громким голосом говорить что-то такое: «Ты, наверное, расстроился, когда мама ушла... А смотри, какие у нас здесь столы.. А вон за окном снежок пошел... А мы тут собрались с тобой поговорить…»
Через пару минут мальчик становится спокойней, еще через минуту он уже обнимает меня и совсем перестает плакать, но продолжает тревожно смотреть на наблюдающих за ним медсестер и санитарку. Я вспоминаю про границы, мальчик уже почти совсем спокоен, и я говорю: «Один раз обнялись и хватит. Мы же не так с тобой хорошо знакомы! Давай лучше за руку держаться».
Минут через семь я спрашиваю у персонала, куда надо идти и кто у Мити воспитатель. Прошу воспитателя сесть рядом на уровне глаз мальчика и начинаю спокойным занудным голосом рассказывать: «Я вот сейчас пойду работать, а ты останешься с Еленой. Вот она (показываю на воспитателя), я тебя доведу до твоей палаты (показываю в направлении палаты), а потом пойду».
«Чтобы что-то научиться делать самому, надо видеть сперва, как кто-то это успешно делает. Делать самому надо сперва под наблюдением того, кто умеет, и только затем уже делать самостоятельно»
Мы идем в его палату, Митя все еще крепко держит меня за руку. Пока мы несколько минут идем, я ему рассказываю куда он пришел, показываю на других людей, повторяю, что я сейчас уйду, показывая на дверь, показываю на Елену, с которой он останется. Прошу Елену подойти и взять мальчика за руку, начать с ним разговаривать. Мальчик держит руку Елены, я его окончательно отпускаю, инструктирую Елену и ухожу.
Укол аминазина не понадобился.
Стоп? А разве не все так должны делать? Откуда тут вообще в сюжете аминазин?
Чтобы что-то научиться делать самому, надо видеть сперва, как кто-то это успешно делает. Делать самому надо сперва под наблюдением того, кто умеет, и только затем уже делать самостоятельно.
До обучения в ординатуре по специальности «психиатрия» я уже долгое время работал с детьми с нарушениями нейроразвития в РБОО «Центр лечебной педагогики». Там я много раз видел кричащих детей, и ни у кого рядом со мной не было простого ответа в виде аминазина, для того чтобы ребенок успокоился. Я научился у коллег в ЦЛП справляться с состояниями возбуждения, криками и агрессией, имея при себе только себя — голос, руки, знания, как подходить к ребенку и что делать. Дети на меня бросались, кусали и сбивали мне очки еще до того, как я узнал про применение аминазина в таких обстоятельствах.
Когда в моих руках уже был аминазин и право его назначать, я знал, каков должен быть алгоритм до его применения и чтобы этого применения по возможности избежать. Я умел применять этот алгоритм. Но эти навыки стали моими по чистой случайности, потому что ни в медицинском вузе, ни во время ординатуры психиатра этому всему не учат. А если этому не учат, откуда люди будут это знать? Может быть, надо ввести обязательную психолого-педагогическую практику для всех психиатров? Правда, в ЦЛП все не поместятся, нужно много мест, где умеют работать с детским поведением и могут этому обучать.