Артем Новиков, психиатр. Клинический случай №3
Артем Новиков — психиатр, соучредитель Ассоциации психиатров и психологов за научно обоснованную практику (АПСиП), член рабочей группы по разработке клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра у детей» (одобрены МЗ РФ 17 июля 2020 г.), психиатр РБОО «Центр лечебной педагогики» (г. Москва), психиатр клиники «Рассвет» (г. Москва), международный член American Academy of Child and Adolescent Psychiatry и The American Psychiatric Association.
На консультации родители с мальчиком-пятиклассником, ему 11 лет. Это их первый визит к психиатру. Кирилл (имя изменено) отказывается ходить в школу. При выходе из дома просто падает на землю, начинает кричать и отказывается сдвинуться с места до выполнения своих условий. Каждый раз повторяет, что должны сделать родители, чтобы он оказался в школе. Они же не готовы выполнять его условия, поэтому, полежав на земле и покричав, Кирилл возвращается домой.
Попытки выставления границ приводили к длительным истерикам, родители не выдерживали, переставали настаивать, но истерика все равно каждый раз продолжалась. Потом мальчик вообще отказался выходить из дома, это и стало поводом для похода семьи к врачу.
Из разговоров с Кириллом.
#1
Я: «У тебя друзья есть?»
Он: «Да, конечно. Не очень много. Просто я люблю общаться с теми, кто умнее или такой же умный, как я».
#2
Я: «Слушай, а жена-то у тебя будет?»
Он: «Да, будет».
Я: «Скажи мне, я не понимаю, зачем нужна жена?»
Он: «Я буду с ней путешествовать».
Я: «Я вот с другом недавно в Крым ездил. Прекрасно отдохнули. Зачем тебе жена для путешествий?»
Он: «Точно, я же могу путешествовать с умным другом. Это даже лучше, можно жить в разных номерах».
Я: «Так для чего нужна жена? Собираешься жениться?»
Он: «Зачем? Я же с другом смогу путешествовать. Жена мне не нужна».
Вопросы про жену, друзей и про различия в этих социальных связях — то, что позволяет в клинической беседе на приеме психиатра заподозрить и с высокой вероятностью подтвердить РАС.
Это не золотой стандарт, но дети без РАС уже лет в семь обычно неплохо описывают разные социальные отношения, а подростки с РАС и в шестнадцать не могут их описать.
#3
Я: «В школу почему не ходишь?»
Он: «Родители не хотят меня нести на руках».
Я: «Почему они должны тебя нести на руках?»
Он: «Они вообще отказываются. Но они должны на руках поднять меня на третий этаж хотя бы».
Я: «Почему?»
Он: «Как почему?! Вот она, — поворачивается к маме и грозно машет в ее сторону. — сказала мне идти на урок в пятницу, я поднялся на третий этаж, а там весь урок вели работу над ошибками в диктанте по русскому, а я его на пять написал. Весь урок зря просидел и зря поднялся на третий этаж. Понятно?»
Я: «Понятно, а почему родители должны нести тебя?»
Он: «Вы что, глупый? Это же очевидно. Мама сказала идти на урок, а мне не нужно было туда идти, я абсолютно без повода поднялся на третий этаж и проводил там время без всякой пользы. Должны же мне теперь это компенсировать!»
Я: «Теперь понимаю».
Кирилл — очень умный мальчик. Пишет олимпиаду по географии вместе с одиннадцатым классом, кажется, даже побеждает в ней. А еще он почти не понимает шуток, совершенно не умеет контактировать с ровесниками, не разбирается в большей части социальных ситуаций, имеет различные, периодически сменяющие друг друга сверхинтересы и совершенно не переносит громких звуков, поэтому не может ездить в метро, а по улице предпочитает ходить в наушниках.
У Кирилла расстройство аутистического спектра (РАС). Родители, конечно же, видели его особенности, но много лет боялись дойти до психиатра. Помимо РАС у мальчика выраженная эмоциональная дисрегуляция (эмоциональная лабильность). Когда Кирилла что-то выводит из себя (а это бывает пару раз в неделю) — гарантированы истерики, валяния на асфальте в луже или часовые хождения в слезах за родителями по дому.
Мы проговорили, чем могут помочь лекарства, какова потенциальная польза от приема препаратов и какие возможные риски их применения. Мы также обсудили, как снизить проявления социально дезадаптирующих симптомов в виде стереотипного поведения и коммуникативных трудностей. Родители уже знали про прикладной анализ поведения (ПАП)1, но были уверены, что он только для детей, которые не умеют говорить. Я объяснил, что методы на основе ПАП работают во многих сферах и отдельные элементы из этих методов могут быть полезны для их сына, однако основную работу я предложил сосредоточить в рамках другой поведенческой практики — когнитивно-поведенческой терапии (КПТ)2. КПТ, на мой взгляд, чаще подходит для подростков с так называемым высокофункциональным аутизмом, так как работает не только с поведением, но и с мыслями/убеждениями/эмоциями, стоящими за ним.