Аналитика
26 января 2022

Методы помощи детям с аутизмом с позиции изученной эффективности

Клинические рекомендации «Расстройства аутистического спектра» — первый российский документ о помощи детям с РАС, отражающий научные доказательства эффективности разных методов и практик

Представляем следующую публикацию в серии исследований разных аспектов системной помощи детям и взрослым с аутизмом. При участии членов ассоциации «Аутизм-Регионы» авторская группа сформулировала следующую гипотезу: Клинические рекомендации, разработанные на основе принципов доказательной медицины, в качестве первого выбора рекомендуют методы с наибольшим числом научных доказательств эффективности. Эти методы также входят в топ рекомендаций научных организаций разных стран, поскольку помогают детям с расстройствами аутистического (РАС) лучше, чем другие методы, как это показано в исследованиях. Чтобы проверить эту гипотезу, мы изучили технологию разработки клинических рекомендаций и требования к ним, проанализировали по открытым источникам данные об эффективности разных методов, а также рассмотрели запросы и отзывы родителей детей с аутизмом. Кроме того, в материале использованы данные, полученные от федеральных органов исполнительной власти РФ по запросам Ассоциации «Аутизм-Регионы» и фонда «Выход» в 2013–20 гг.

Публикации выходят в рамках проекта «Состояние сферы помощи детям с РАС в России: аналитический подход к информированию и принятию решений» при поддержке фонда «Абсолют-помощь».

Общая информация

До декабря 2018 года ни в одном законном акте, относящимся к сфере здоровья граждан Российской Федерации, не упоминалось, что медицинские решения должны приниматься на основе анализа научных доказательств. Каждый врач имел право ставить диагноз, назначать лечение и абилитацию, опираясь только на собственные знания и опыт. Считалось, что наличие медицинского диплома гарантирует качество помощи, а кандидатская или докторская диссертация врача повышает качество его назначений. При этом многие медицинские организации регулярно выпускали рекомендации по лечению разных заболеваний, но они никогда не были обязательными к исполнению. На сайте Минздрава России можно было найти несколько документов про одно и то же заболевание, которые назывались клиническими рекомендациями и при этом противоречили друг другу. По теме «Расстройства аутистического спектра» на сайте Минздрава с 2013 года был размещен проект клинических рекомендаций, разработанных коллективом авторов под руководством д. м. н. Н. В. Симашковой (НЦПЗ). Этот документ также не обязывал врачей следовать изложенным в нем рекомендациям в работе с детьми с РАС. (Прим. ред.: сейчас с проектом можно ознакомиться на сайте Российского общества психиатров).

Рис. 1. Пирамидами доказательности пользуются ученые во всем мире, чтобы составить консенсусное представление об уровне доказанной эффективности любых вмешательств

В 2018 году произошло событие, которое на законодательном уровне развернуло всю российскую медицину в сторону научной доказательности. В статью 2 Федерального закона от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» Федеральным законом от 25.12.2018 № 489-ФЗ был введен пункт 23. В нем появилось определение клинических рекомендаций, которые должны стать основой для принятия врачами и организациями медицинских решений и которые должны составляться согласно документам, содержащим «основанную на научных доказательствах структурированную информацию по вопросам профилактики, диагностики, лечения и реабилитации».

Рис. 2. Принимать решение о том, какое вмешательство применять для помощи ребенку с РАС, необходимо с учетом уровня убедительности рекомендаций о том или другом методе

Клинические рекомендации должны опираться на результаты современных исследований отечественных и зарубежных ученых, а также международные рекомендации и протоколы, утвержденные международными профессиональными объединениями. А их базовые положения должны основываться на принципах доказательной медицины1 и отражать актуальное состояние сферы диагностики и лечения заболеваний в соответствии с последними данными мировой науки.

1. Доказательная медицина — системный подход к решению клинических проблем, который позволяет объединить лучшие имеющиеся научные данные с клиническим опытом специалиста и интересами клиента.
Подробнее на сайте
«Аутизм.Энциклопедия»

 

Рис. 3. Исследования, опубликованные в рецензируемых журналах с высоким импкат-фактором (то есть высокоцитируемых), обладают самой высокой убедительностью доказательств
Рис. 3. Исследования, опубликованные в рецензируемых журналах с высоким импкат-фактором (то есть высокоцитируемых), обладают самой высокой убедительностью доказательств
Рис. 3. Исследования, опубликованные в рецензируемых журналах с высоким импкат-фактором (то есть высокоцитируемых), обладают самой высокой убедительностью доказательств

 

Требования к проектам любых клинических рекомендаций заложены в регламентах, утвержденных Минздравом и представленных в специальных презентациях и руководствах для составителей. Качество клинических рекомендаций оценивает Федеральное государственное бюджетное учреждение «Центр экспертизы и контроля качества медицинской помощи» Министерства здравоохранения России.

Рис. 4. Каждый год все больше исследований эффективности методов помощи людям с РАС получают финансирование

Чтобы проект клинических рекомендаций мог быть принят, при его подготовке ученые и научные коллективы обязаны руководствоваться принципами доказательной медицины. Эти же принципы положены в основу любого международного реестра или перечня рекомендаций по лечению самых разных болезней.

Основываясь на этих принципах, Ассоциация психиатров и психологов за научно обоснованную практику (АПсиП), разработала свой проект клинических рекомендаций по РАС у детей. После необходимых процедур проверки Центром экспертизы, рекомендации были утверждены научно-практическим советом Минздрава РФ 23 июля 2020 года. А в письме Минздрава России от 20 мая 2021 г. № 17-4/И/1-7530, направленном в регионы, сообщается о необходимости обеспечения готовности медицинских организаций субъектов РФ к переходу на работу в соответствии с клиническими рекомендациями с 1 января 2022 года, включая подготовку материально-технической базы и кадровое обеспечение.

Как отбирали информацию для анализа

Когда ученые и практики во всем мире ставят перед собой цель собрать в один список методы помощи с наиболее убедительными доказательствами эффективности, они приступают к анализу научной информации. Методы, которые пока не исследованы хотя бы каким-то научным коллективом, в массив этой информации не попадают, даже если их широко обсуждают в СМИ или рекламируют в интернете, даже если это авторские методы, разработанные кандидатами или докторами наук. Чтобы попасть в поле внимания составителей мировых реестров, метод должен быть исследован независимыми учеными, а результаты этого исследования должны быть опубликованы в рецензируемых журналах.

Рис. 5. Из клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. Группа вмешательств с очень высоким уровнем доказательности, который опирается на результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований.
Рис. 6. Из клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. когнитивно-поведенческая терапия (КПТ). Группа вмешательств с очень высоким уровнем доказательности, который опирается на результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований.
Рис. 7. Из клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. Группа вмешательств с очень высоким уровнем доказательности, который опирается на результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований.
Рис. 8. Из клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. Группа вмешательств с очень высоким уровнем доказательности, который опирается на результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований.
Рис. 9. Из Клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. Денверская модель раннего вмешательства. Группа вмешательств с очень высоким уровнем доказательности, который опирается на результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований.
Рис. 10. Из Клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. PACT. Группа вмешательств с очень высоким уровнем доказательности, который опирается на результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований.
Рис. 11. Из Клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. JASPER. Группа вмешательств с очень высоким уровнем доказательности, который опирается на результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований.
Рис. 12. Из Клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. PECS. Группа вмешательств с очень высоким уровнем доказательности, который опирается на результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований.
Рис. 13. Из Клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. PECS. Группа вмешательств с очень высоким уровнем доказательности, который опирается на результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований.
Рис. 14. Из Клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. Альтернативная и дополнительная коммуникация (АДК). Группа вмешательств с очень высоким уровнем доказательности, который опирается на результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований.
Рис. 15. Из Клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. Функциональная оценка поведения. Группа вмешательств с очень высоким уровнем доказательности, который опирается на результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований.
Рис. 16. Из Клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. Методики и принципы прикладного анализа поведения. Группа вмешательств с очень высоким уровнем доказательности, который опирается на результаты метаанализа рандомизированных контролируемых исследований.

Научный коллектив или автор рекомендаций должен изучить огромный массив мировой научной литературы и выбрать результаты исследований, которые сегодня считаются наиболее обоснованными. Это применимо к выводам, касающимся и диагностики, и лечения, и реабилитации, и абилитации, и профилактики разных заболеваний.

Как отбирали исследования, результаты которых легли в основу рекомендаций

В исследовательской литературе по теме аутизма сегодня практически отсутствуют публикации российских авторов. В то же время массив научной информации об аутизме в мире за последние десятилетия вырос в десять раз, как и объем финансирования исследований этого расстройства. Терапия и вмешательства при аутизме — третья по объему финансирования сфера исследований в этой сфере. Больше денег тратится только на исследование биологии аутизма и факторов риска. При этом правительство Британии, например, в своей стратегии по РАС отмечает, что необходимо усилить финансирование исследований методов помощи и услуг, необходимых аутичным людям.

Рис. 17. Из клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. Относительная убедительность рекомендаций вмешательства основывается на метаанализе исследований различного дизайна.
Рис. 18. Из Клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. Относительная убедительность рекомендаций вмешательства основывается на высококачественном рандомизированном клиническом исследовании (с учетом того, что проведенное ранее масштабное квазиэкспериментальное исследование не показало преимущества программы LEAP перед другими исследуемыми программами)
Рис. 19. Из Клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. Относительная убедительность рекомендаций вмешательства основывается на отдельных рандомизированных клинических исследованиях
Рис. 20. Из Клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. Относительная убедительность рекомендаций вмешательства основывается на отдельных на метаанализах исследований различного дизайна

Составители клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра» в России действовали в рамках регламента, предписывающего им изучать весь массив научной литературы по аутизму, независимо от того, в какой стране была сделана публикация. Члены рабочей группы анализировали результаты нескольких типов исследований, уделяя особое внимание систематическим обзорам и метаанализам, в которые в том числе вошла информация из рандомизированных контролируемых исследований методов помощи детям с РАС. По правилам, действующим в России, для детей и для взрослых должны быть разработаны разные клинические рекомендации, однако для аутичных взрослых клинических рекомендаций в России по-прежнему нет. (Прим. ред.: согласно письму Министерства здравоохранения РФ № 15-3/407 от 15.02.2021 г., детей с установленным диагнозом «аутизм» в России сегодня чуть более 36 тысяч, а взрослых с РАС — 536 человек).

Как определяли уровень достоверности доказательств для указанных в рекомендациях методов

Каждый из методов, указанных в клинических рекомендациях, оценивался с точки зрения уровня достоверности доказательств (УДД) на основании источников литературы, использованных в каждом конкретном тезисе-рекомендации. Это нужно, чтобы быть уверенным в том, что эффект от того или иного метода является истинным. Для этого после проведения всех этапов отбора источников авторы клинических рекомендаций оценивали качество дизайнов исследований и присваивали им балл от 1 до 5 (где единица, максимальный балл, отдавался метаанализам и систематическим обзорам литературы, а пятерка, минимальный балл, — мнению отдельных экспертов).

Рис. 21. Из клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. Уровень доказательности вмешательства опирается на результаты отдельных рандомизированных контролируемых исследований. Имеющихся доказательств недостаточно для вынесения рекомендации, но рекомендации могут быть даны с учетом иных обстоятельств
Рис. 22. Из Клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. Уровень доказательности вмешательства опирается на метаанализы различного дизайна. В систематических обзорах с использованием метаанализа отмечается, что на основе всей совокупности опубликованных исследований методику социальных историй нельзя отнести к вмешательствам с доказанной эффективностью

Затем УДД, определенные авторами документа, верифицировались независимыми специалистами Центра экспертизы, которые тщательно проверяли их соответствие шкалам, приведенным в Приказе Минздрава РФ № 103н от 29.02.2019 г. Они изучали оригиналы публикаций, сравнивали с ними формулировки, использованные в рекомендациях, проверяли качество исследований, принимая во внимание, где сделана публикация и насколько авторитетен ее источник. Работа продолжалась несколько месяцев.

Как определяли уровень убедительности рекомендаций

Чтобы быть уверенными в достоверности эффекта от того или иного метода и в том, что его применение принесет больше пользы, чем вреда, авторы проверяли каждое из исследований и рекомендации, составленные на их основе, и присваивали им определенный уровень убедительности рекомендаций (УУР). Каждый из трех уровней обозначался латинской буквой. Литера А обозначает максимальный УУР: это самая сильная рекомендация, все исходы являются важными, все исследования, на основании которых она составлена, высокого методологического качества, а их выводы согласованы. Минимальный УУР обозначался литерой C: рекомендация слабая, все рассматриваемые исходы неважны, исследования на которые она опирается, низкого методологического качества, выводы не согласованы.

 

Рис. 23. Из клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. Выбор холдинг-терапии потенциально влечет за собой неоправданную трату времени и средств, которые могли бы быть потрачены на абилитацию ребенка научно обоснованными методами, а также грозит нанесением вреда здоровью ребенка, вплоть до летального исхода
Рис. 24. Из клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра», одобренных МЗ РФ, 2020 г. Методика не может быть рекомендована, так как исследования показывают, что сообщения, якобы генерируемые людьми с РАС при помощи облегченной коммуникации, на самом деле пишут их ассистенты. Выбор этого вмешательства потенциально влечет за собой упущенное время и средства, которые могли бы быть потрачены на абилитацию ребенка научно обоснованными методами

Составители клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра» предложили свое видение уровней убедительности каждой рекомендации, а специалисты Центра экспертизы после тщательной проверки всех ссылок и оригиналов публикаций верифицировали выставленные оценки. Такая же процедура проводится каждый раз, с любыми клиническими рекомендациями, поступающими в Центр экспертизы Министерства здравоохранения.

Рис. 25. Клинические рекомендации «Расстройства аутистического спектра» имеют гораздо более высокий уровень доказательности и убедительности, чем клинические рекомендации «Умственная отсталость у детей и подростков»

Уровень убедительности рекомендаций, перечисленных в клинических рекомендациях «Расстройства аутистического спектра», можно назвать довольно высоким. Мы делаем такие выводы, в частности, рассматривая диаграмму, где зеленым покрашены рекомендации с высоким уровнем убедительности, а желтым, от яркого к светлому — убывающий уровень убедительности рекомендаций. Это значит, что бóльшая часть использованных авторами источников относится к качественным метаанализам и систематическим обзорам, а выводы, полученные из них, согласуются с рекомендацией.

Клинические рекомендации Минздрава РФ и международные документы, в которых описаны методы помощи детям с РАС

Мы можем констатировать, что перечень тезисов, которые вошли в клинические рекомендации «Расстройства аутистического спектра», имеет большое сходство с содержанием авторитетных международных реестров. Мы считаем, что это настоящий прорыв в создании системы помощи детям с РАС в России — государственной, доступной, основанной на науке.

Выводы

Изучив подходы к созданию клинических рекомендаций, а также аналогичные зарубежные списки рекомендованных методов помощи детям с РАС, мы можем констатировать, что при схожем целеполагании и научно-ориентированных подходах к составлению таких документов они содержат в себе ссылки на схожие методы, подходы и концепции.

При этом для российских клинических рекомендаций «Расстройства аутистического спектра» справедливо заключить, что методы, перечисленные в ней, имеют высокий уровень доказательности, и врачи могут смело рекомендовать их семьям, воспитывающим детей с РАС. Перечисленные методы относятся к немедицинским, следовательно в медицинских учреждениях интенсивную и продолжительную помощь указанными (в том числе — поведенческими) методами получить невозможно. Однако интенсивная и продолжительная помощь детям с РАС научно обоснованными психолого-педагогическими методами может быть доступна в образовательных учреждениях и учреждениях социальной защиты.

Текст: Ксения Новицкая (руководитель группы), Раиса Романова, Юля Азарова
Инфографика: Олег Турбаба (стиль), Виктория Иванова (дизайнер)
Популярные материалы
Научно-популярный журнал для всех, кто связан с темой аутизма в жизни или профессии
Подписаться
Помочь

АВТОНОМНАЯ НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕЙСТВИЯ ИНКЛЮЗИИ ЛЮДЕЙ С РАС И ПОДДЕРЖКИ ИХ РОДИТЕЛЕЙ И БЛИЗКИХ «АУТИЗМ-РЕГИОНЫ.ИНКЛЮЗИЯ»

ОГРН 1 227 700 458 369 / ИНН 9 721 171 873 / КПП 772 101 001 / Р/c 407 703 810 238 000 007 318 в ПАО СБЕРБАНК, Г. МОСКВА / К/с 301 101 810 400 000 000 225, БИК 4 452 522 • Сайт используется для сбора не облагаемых налогом пожертвований.

юридический адрес: 1109 117, Г. МОСКВА, УЛ. ОКСКАЯ, Д. 5, КОРП.3, ПОМ.4 • CONTACT@AR-INCLUSION.RU

© 2013–2024, АНО «АУТИЗМ-РЕГИОНЫ. ИНКЛЮЗИЯ» • Разработка: Perushev & Khmelev • Хостинг: RUcenter

Регистрация СМИ № ФС77-78218 от 20.03.2020

Rubik’s Cube® used by permission of Rubik’s Brand Ltd

АВТОНОМНАЯ НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕЙСТВИЯ ИНКЛЮЗИИ ЛЮДЕЙ С РАС И ПОДДЕРЖКИ ИХ РОДИТЕЛЕЙ И БЛИЗКИХ «АУТИЗМ-РЕГИОНЫ.ИНКЛЮЗИЯ»

ОГРН 1 227 700 458 369 / ИНН 9 721 171 873 / КПП 772 101 001 / Р/c 407 703 810 238 000 007 318 в ПАО СБЕРБАНК, Г. МОСКВА / К/с 301 101 810 400 000 000 225, БИК 4 452 522

Сайт используется для сбора не облагаемых налогом пожертвований

Юридический адрес: 1109 117, Г. МОСКВА, УЛ. ОКСКАЯ, Д. 5, КОРП.3, ПОМ.4 •

CONTACT@AR-INCLUSION.RU

© 2013–2024, АНО «АУТИЗМ-РЕГИОНЫ. ИНКЛЮЗИЯ»

Разработка: Perushev & Khmelev

Хостинг: RUcenter

Регистрация СМИ № ФС77-78218 от 20.03.2020

Rubik’s Cube® used by permission of Rubik’s Brand Ltd

Самые полезные исследования, лекции и интервью в рассылке каждую неделю