Наталия Устинова, психиатр. Клинический случай №1
Наталия Устинова, доктор медицинских наук, руководитель отдела социальной педиатрии и организации мультидисциплинарного сопровождения детей НИИ педиатрии и охраны здоровья детей ЦКБ РАН, член Союза педиатров России, член Совета и редакционной коллегии Международного общества социальной педиатрии (ISSOP).
Первая часть этой истории описывает общение семьи и педиатра, подробности ее мне рассказали родители малыша. Мама и папа привели на педиатрический прием мальчика Диму (имя изменено), 1 год и 1 месяц. Ребенок от первой запланированной беременности, протекавшей без особенностей, роды без осложнений. С начала жизни был на грудном вскармливании. В первый же месяц появились симптомы аллергии — высыпания на коже и расстройство кишечника (понос, вздутие живота у младенца). Специалисты начали сложный диагностический поиск, мама перешла на гипоаллергенную диету, параллельно подбирались заменители грудного молока и решалась задача сохранить в материнском молоке его физиологический нутриентный состав и калораж. Улучшить и затем стабилизировать состояние Димы удалось с помощью смеси на основе высокогидролизованного белка. Родители ответственно и последовательно выполняли назначения врача, занимались развитием ребенка и регулярно приводили его на медицинские профилактические осмотры. После введения прикорма (с 6 месяцев) у мальчика возобновились проявления атопического дерматита. Кроме аллергии, других проблем здоровья при этом выявлено не было. Ни педиатр, ни невролог не отмечали особенностей в психомоторном развитии Димы. Однако примерно с 9-месячного возраста родители малыша стали беспокоиться по поводу отсутствия ожидаемых эмоциональных реакций у ребенка: Дима не проявлял интереса к игре, отстранялся от объятий, при попытках отвлечь его от однообразной деятельности и привлечь к общению начинал кричать, плакать. При этом мальчик почти не реагировал на появление или уход родителей, игры не разивались, не усложнялись. Родители запомнили также многократные неудачные попытки высаживания на горшок в возрасте около 12 месяцев. После того как примерно в этот же период у ребенка пропали появившиеся было слова «мама» и «папа», родители обратились к психиатру — то есть ко мне. Все, что было рассказано выше, мне известно со слов родителей, которые очень хорошо отзываются о своем педиатре и продолжают наблюдать за здоровьем Димы у этого специалиста и сейчас.
На моем приеме малыш вел себя так, будто он один в комнате, к игрушкам интереса не проявлял, все время с громким стуком открывал и закрывал двери шкафа. Выглядел недовольным и беспокойным. На попытки отвлечь его от закрывания дверей реагировал громким криком и стремился вернуться к прерванному занятию. Иногда родителям удавалось привлечь внимание ребенка щекоткой и необычными звуками, но лишь на короткое время. Несколько раз мама своими действиями вызывала у Димы ответную улыбку и взгляд буквально на доли секунды. На руках и лице ребенка я видела множественные расчесы, царапины и проявления дерматита, и во время приема он постоянно чесал свои руки и царапал лицо. С учетом возраста ребенка и дополнительных факторов, потенциально влияющих на поведение, диагноз был сформулирован как «риск развития РАС». Родителям я рассказала о том, что самые эффективные вмешательствах при РАС, известные в мире сегодня, основаны на прикладном анализе поведения (ПАП)1. Родители оказались знакомы с этими методами, так как до нашей встречи уже были на приеме у детского психиатра, но продолжали искать другие диагностические и терапевтические возможности. Я предложила им также пройти консультацию у хорошего аллерголога, так как постоянный зуд и дискомфорт очевидным образом могли усиливать беспокойство ребенка. Консультация состоялась, аллерголог назначил дополнительные анализы и дал рекомендации по исключению некоторых продуктов из рациона ребенка. Когда мы встретились с родителями в следующий раз, они сказали, что во время нашей первой встречи поняли, что я не стану фиксироваться исключительно на психических аспектах развития ребенка, и это оказалось очень важно для них. Сыграло положительную роль и то, что, будучи психиатром, я рекомендовала привлечь к обследованию Димы других специалистов. Удивительным образом это изменило настрой родителей. Они стали с большим доверием и вниманием воспринимать мои рекомендации.
Повторный осмотр ребенка был проведен, когда малышу исполнилось 1 год 4 месяца. Диагноз: РАС. У мальчика сохранялась однообразная деятельность, интереса к окружающим он не проявлял. На попытки отвлечь от стереотипных занятий реагировал в этот раз относительно спокойно. Позволял родителям себя приобнять и даже привлечь к совместной игре на короткое время, хотя по-прежнему избегал смотреть в глаза при взаимодействии и отстранялся от телесного контакта.
Со слов родителей, ребенок стал заметно спокойнее, перестал расцарапывать лицо и руки. Очистилась кожа — исчезли расчесы и царапины. У родителей получилось практически полностью отказаться от памперсов, их надевают только в длительные поездки. Дима к моменту нашей встречи уже стал получать вмешательства на основе прикладного анализа поведения — 6 часов занятий в неделю. Оплачивать большее количество часов родители не в состоянии, и мама малыша закончила курсы помощи ребенку с аутизмом методами на основе ПАП для родителей. Семья продолжает сотрудничать с врачами и педагогами, родители отмечают, что главное — есть план действий.