Сергей Бутрий, педиатр. Клинический случай №3
Сергей Бутрий — главный врач детской клиники «Рассвет», педиатр, один из самых цитируемых в Рунете специалистов в области доказательной медицины и автор блога с почти 160 тысячами подписчиков. Автор книг для родителей, лауреат литературной премии «Здравомыслие», учрежденной Министерством здравоохранения Российской Федерации, телеканалом «Доктор» и компанией PricewaterhouseCoopers.
В кабинет заходят мальчик 10 лет и его мать.
Мальчик с порога: «Здесь холодно, а еще мне не нравится этот врач, что за нелепая футболка с машинками на нем, разве нормальный доктор может одеваться как клоун? И вообще, мне обязательно здесь находиться, если я не хочу?» Мать: «Доктор, мне многое в его поведении кажется странным, я бы хотела обсудить это со специалистом, друзья мне посоветовали вас». Я: «Раз мы будем говорить о странностях, возможно, будет корректнее отпустить пока ребенка в холл, где он побудет с папой, который там ждет?» — «Да, давайте».
«... Мне не нравится этот врач, что за нелепая футболка с машинками на нем, разве нормальный доктор может одеваться как клоун? И вообще, мне обязательно здесь находиться, если я не хочу?»
Мальчик выходит, и мама начинает свой рассказ. О том, что он всегда был прямолинейным до грубости, нетерпеливым, порывистым. Что ему всегда нормально одному. Что он не проявляет к другим детям никакого интереса. Что ему трудно даются уроки в школе: первый он сидит почти идеально, на втором-третьем — крутится, отвлекается, но еще терпимо. А вот с четвертого урока начинается кошмар: каждые пятнадцать минут он просится в туалет, ходит по классу без спроса, сползает под парту, стучит по ней, качается на стуле, отвлекает других детей, препирается и скандалит с учителем, буквально добиваясь того, чтобы тот вышел из себя и выставил его в наказание за дверь. Вырвавшись из класса таким образом, мальчик спокойно занимается любимыми делами, не испытывая никаких угрызений совести или страха перед последствиями: он любит читать и читает, пока за ним не придет вызванная с работы мать.
«Родителей бесконечно вызывают в школу на ковер и рассказывают им, какой он невоспитанный мальчик и какие они нерадивые родители»
Родителей бесконечно вызывают в школу на ковер и рассказывают им, какой он невоспитанный мальчик и какие они нерадивые родители, как бестактно он ведет себя со старшими, как доводит учителей, срывает уроки, делает всем назло. При этом его считают очень неглупым и способным ребенком, но — «сделайте что-нибудь с его характером». Родители сменили школу — во второй началось все то же самое: бесконечные вызовы к директору и упреки, вплоть до угроз вызвать органы опеки. В какой-то момент мать просто наотрез отказалась снова приходить в школу: это совершенно бессмысленно и мучительно для нее.
Мать обращалась за помощью к педиатрам, неврологам и даже психиатру, сама спрашивала: «Все ли нормально с его психическим развитием?» — и ее либо заверяли, что да, у него просто «высокий интеллект, отсюда снобизм и нетерпимость», либо вторили учителям, обвиняя мать в дефектах воспитания.
«Удивительно, насколько мать привыкла к такому положению вещей, искренне не считала это проблемой и не планировала обсуждать ее со мной»
...У меня в голове сложился диагноз: это синдром Аспергера1, а возможно, еще и СДВГ2 — все симптомы ребенка четко укладываются в эти нарушения развития. Я спросил мать, есть ли еще жалобы помимо странностей и трудностей в поведении. Она ответила, что нет. Позадавал свои типовые прямые скрининговые вопросы про сыпь, зуд, отрыжку, нарушения сна, хромоту, аппетит, стул — выяснил, что ребенок почти каждый день по вечерам «ходит под себя». Мать упомянула это вскользь, только из-за того, что отвечала на мой прямой вопрос, и пыталась затем перейти на другую тему, явно не придавая теме энкопреза большого значения. Я настоял, расспросил подробнее и узнал, что ребенок всегда делает так: не хочет отвлекаться от своего занятия и сдерживает позывы к дефекации, терпит до последнего, затем, когда совсем невмоготу, либо бежит в туалет, и там происходит взрывная дефекация, либо попросту неконтролируемо испражняется в штаны. В неделю в среднем бывает около пяти эпизодов дневного энкопреза большим объемом. Удивительно, насколько мать привыкла к такому положению вещей, искренне не считала это проблемой и не планировала обсуждать ее со мной, пока я сам не выявил, не настоял и не расспросил все подробности.
Настала пора приглашать мальчика обратно в кабинет. Он вернулся, плюхнулся на диван, скрестил руки на груди, закатил глаза и начал всем видом демонстрировать скуку и нежелание быть здесь.
— Как ты думаешь, почему ты здесь?
— Потому что моя мама помешана на идее найти у меня болезнь и готова отдать хоть пятьсот тысяч рублей очередному бестолковому доктору, который скажет, что с ее сыном все в порядке и ей следует просто строже его воспитывать.
Стараюсь свести все к шутке, без обид с моей стороны и без ответных колкостей.
— А ты считаешь, что ты здоров?
— Разумеется.
— Но подожди, мы тут с мамой обсуждали, что ты несколько раз в неделю какаешь в штаны. Для такого серьезного десятилетнего парня это вряд ли можно считать нормой и полным здоровьем.
— Ну да, есть такая проблема, хотя она мне не мешает.
— Зато она мешает маме. Ей неприятно отстирывать какашки с твоей одежды, ты ведь уже давно не малыш. У меня есть к тебе предложение: давай ты ей поможешь, давай будешь какать не когда суперсильно захочется, а по часам? Пришел из школы — сядь на унитаз, потужься. Получилось? Ок, миссия выполнена на сегодня. Не получилось? Заведи будильник в смартфоне на два часа вперед, и когда он зазвенит — опять сходи в туалет, посиди, потужься. Так мы с тобой будем действовать на опережение, не ждать, пока кишка переполнится и у нее сорвет клапаны, а станем предлагать ей опорожниться заранее. Если делать это каждый день, то постепенно привыкнешь какать регулярно в унитаз, трусы всегда будут чистые, и маме будет очень приятно, она будет гордиться тобой, разве это не достойная цель?
— Ну хорошо, попробую.
«Постепенно мать, сперва вздрагивавшая и набиравшая воздуха в легкие, чтобы скорее извиняться за него и разряжать обстановку, расслабилась и поняла, что на выходки я реагирую спокойно и искренне нахожу его прямолинейность занятной, забавной и допустимой»
В процессе разговора ребенок несколько раз демонстрировал неуважение и пренебрежение ко мне, и каждый раз я сводил это к шутке, подтрунивал над ним в ответ (тактично и беззлобно). Постепенно мать, сперва вздрагивавшая и набиравшая воздуха в легкие, чтобы скорее извиняться за него и разряжать обстановку, расслабилась и поняла, что на выходки я реагирую спокойно и искренне нахожу его прямолинейность занятной, забавной и допустимой.
Он снова ушел в холл, и я рассказал маме, что почти уверен в диагнозе «РАС» и «СДВГ», но я не специалист в этой сфере, и диагноз непременно должен быть подтвержден специалистом. Разъяснил, что будет делать психиатр и какие основные фронты работ предстоят семье вместе с психологами. Дал контакты психиатров, которым доверяю, дал литературу для домашнего изучения, спросил, как все это отзывается у матери, что она думает об услышанном. Она ответила: «Я думала, что я сумасшедшая, что я одна это вижу, что сама себе насочиняла. Они все почти убедили меня в этом. Мне стало легче теперь. Я нормальная, моя интуиция все говорила верно. А еще, глядя на ваше общение с ним, я чувствую злость на школьных учителей. Почему они не могут разговаривать так же? Я ведь пыталась некоторым донести: мол, ну что вы на него обижаетесь, он ребенок, а вы зрелая личность и профессионал-педагог, ну не по рангу вам обижаться, будьте вы выше этого, не тратьте силы на борьбу с ним, игнорируйте его негатив, и тогда вы сможете разглядеть за этой показной резкостью чуткого и умного мальчика, которому просто трудно мотивировать себя на скучную школьную рутину. В итоге учителя начинали обижаться и на меня».