Аутизм и депрессия: эмоциональная связь
В июне этого года Николас Лионс окончил частную коррекционную школу в Мэриленде, США. Как и многие его одноклассники, он был не уверен, что с ним будет дальше. Его мама, Келли Лионс, тоже волновалась, но ее больше беспокоило его здоровье, а не его планы. В 18 лет Николас уже пережил несколько периодов тяжелой депрессии, во время одного из них он начал думать о самоубийстве.
Когда Николасу было 9 лет, у него диагностировали аутизм. В возрасте 12 лет он был социально неловким, но способным мальчиком, который также получал лечение в связи с депрессией. «Над ним смеялись, потому что он был другим. Он был достаточно умным, чтобы это осознавать, — говорит его мама. — Это было настоящей проблемой».
В возрасте 13 лет настроение Николаса продолжало снижаться. Он отказывался от всех повседневных занятий, например, перестал говорить со своей семьей за ужином и не играл в видеоигры, он начал очень много спать — это типичные симптомы депрессии. Его мама начала водить его к психологу дважды в неделю вместо одного раза в неделю. Тем временем, его социальные проблемы становились все серьезнее. «Из-за аутизма мне часто приходилось слышать оскорбления. Они были очень жесткими, — говорит Николас. — Иногда я злился из-за других детей. Иногда они меня сильно раздражали. Иногда я очень грустил из-за оскорблений».
Травля стала настолько серьезной, что его мама забрала его из государственной школы. Он перешел в частную школу коррекционного образования, где он прекрасно учился до 17 лет. Затем он начал беспокоиться о том, что делать после выпуска. Он снова начал погружаться в депрессию, и его психиатр назначил ему антидепрессант. Препарат помог Николасу «держаться на поверхности», говорит он, но он продолжал испытывать сильную тревожность из-за перемен в своей жизни.
Постоянная битва Николаса с клинической депрессией — опыт, который разделяют многие люди в спектре аутизма. Об этом говорят результаты мета-анализа 66 исследований, опубликованные в этом январе. Согласно исследованиям, у людей с аутизмом депрессия в течение жизни развивается в 4 раза чаще, чем у нейротипиков, хотя ученые все еще не уверены, в чем причина этого.
При этом, чем выше интеллект аутичного человека, тем выше для него риск депрессии. Вероятность депрессии также увеличивается с возрастом. На самом деле, говорит Карла А. Мазефски, профессор психиатрии и психологии Университета Питсбурга в Пеннсильвании, более чем у 70% аутичных молодых людей есть те или иные психические расстройства, в том числе депрессия и тревожные расстройства, и считается, что данные проблемы продолжаются и во взрослом возрасте.
Последствия для жизни многих аутичных людей могут быть очень серьезными. Клиническая депрессия может значительно ограничить их независимость, их способность справляться с повседневными задачами, их социальные навыки и коммуникацию — то есть, депрессия приводит к ухудшениям в тех областях, которые уже и так серьезно ограничены из-за аутизма. Депрессия также может привести к мыслям о суициде. По словам мамы Николаса, пока она не перевела его в другую школу, он планировал покончить с собой.
Несмотря на эти мрачные обстоятельства, специалисты могут предложить очень мало. Не существует исследований о том, какие инструменты диагностики депрессии и какие методы лечения лучше всего подходят для депрессии у аутичных людей. Например, неизвестно, реагируют ли аутичные люди иначе на психотерапию, и как можно адаптировать для них такие методы как когнитивно-поведенческую терапию. Любая «разговорная» психотерапия в принципе может не работать для аутичных людей, поскольку у них есть проблемы с социальной коммуникацией, также им сложно определять собственные чувства – эта особенность называется алекситимия.
Не совсем понятно, как действуют препараты для лечения депрессии на людей в спектре аутизма. «Они могут приводить к большему числу побочных эффектов и осложнений», — говорит Джереми Винстра-Виндервили, детский и подростковый психиатр из Колумбийского университета в Нью-Йорке. Антидепрессанты также приводят к нарушениям сна у аутичных детей, делают их более импульсивными, и эти проблемы потенциально перевешивают пользу, отмечает он.
Помимо разработки подходов по диагностике и лечению депрессии аутичных людей, исследователи пытаются определить ее основные причины. Различные возможные объяснения накладываются друг на друга и разобраться в них бывает очень сложно. «Хотя мы знаем, что депрессия – очень распространенная проблема среди людей в спектре аутизма, мы знаем непростительно мало о депрессии и аутизме, — говорит Винстра-Вандервили. — Прогресс в этой области чрезвычайно медленный».
Причины депрессии
Такие психиатрические расстройства как депрессия обычно вызываются комбинацией генетических причин и факторов окружающей среды. На данный момент исследователи не знают, какую роль в этом играет аутизм, говорит Лиза Гилотти, эксперт по аутизму при Национальном институте психического здоровья. Согласно исследованию прошлого года, среди братьев и сестер аутичных людей, у которых нет аутизма, депрессия встречается на 40% чаще, чем среди населения в целом. Это предполагает наличие генетических факторов риска.
В других случаях, особенно если речь идет о подростках вроде Николаса, которые не нуждаются в большом объеме поддержки, депрессия может быть результатом издевательств, изоляции и других социальных проблем. «Чрезвычайно важно, чтобы социальные потребности человека удовлетворялись — аутизм может этому помешать», — говорит клинический психолог Кэтрин Готам, которая провела это исследование.
Руминация — повторяющиеся мысли о негативных событиях или эмоциях — может спровоцировать эпизод депрессии у некоторых аутичных людей. Об этом говорится в результатах исследования, представленных в этом мае на конференции Международного общества исследований аутизма. Для многих аутичных людей характерно повторяющееся поведение и очень интенсивные и узкие интересы, и в случае грустного и нежелательного опыта это может иметь огромные последствия для их психического здоровья. «Если вы в спектре аутизма, то вы нередко переживаете психологические травмы и нежелательные события. Это также способствует депрессии у людей с аутизмом», — говорит Готам.
Люди с аутизмом могут быть особенно склонны к тому, чтобы «застревать» на негативных эмоциях, говорит она. Например, исследования, измеряющие расширение зрачка, показали, что аутичные взрослые быстрее реагируют на фотографии с грустными лицами, чем на фотографии с нейтральным выражением лиса. А аутичные взрослые с депрессией «застревают» на злых и грустных лицах и в целом дольше смотрят на грустные лица по сравнению с нейротипиками с депрессией или людьми без депрессии. «Это говорит нам о том, что, если мы найдем стратегии, которые смогут эффективно переключать людей с аутизмом с зацикливания на негативной информации, это может помочь им выработать более адаптивные паттерны мышления», — говорит она.
Некоторые такие стратегии могут быть такими же, как и для людей с типичным развитием. Это включает социальную поддержку и программы поддерживаемого трудоустройства. Они эффективны для профилактики депрессии и суицидальных мыслей у нейротипичных людей, исследования показывают, что они так же влияют и на аутичных людей.
Именно подходящая работа смогла помочь Шону Боогаарду, 47 лет, из Джэксонвилля, США, преодолеть свои повторяющиеся эпизоды депрессии. Аутизм у Боогаарда диагностировали около пяти лет назад, но он говорит, что у него всегда были проблемы с коммуникацией, из-за чего он несколько раз терял работу. «Мы трудно было понять язык тела, например, я не понимал, что кто-то в ярости, — говорит она. — Я все делал правильно, но все равно получал негативные реакции, которые я не понимал. В отличие от большинства людей мне не давали вторых шансов».
В возрасте старше 30 он вступил в брак, который продолжался пять лет, и все это время он «работал на работах намного ниже уровня своих способностей». Он часто страдал от тяжелых депрессий, а после развода они только ухудшились.
«Это все была реакция на ситуацию», — говорит он. После того как в 2014 году у него диагностировали аутизм, он нашел работу в местной окружной службе путей сообщения для экстренных служб. Его руководство знало, что у него аутизм, так что теперь ему сообщали информацию более прямолинейно.
«Теперь на работе все гораздо лучше, поскольку они знают, что я в спектре», — говорит Боогаард. Если он что-то делает не так, начальник объясняет, что произошло, и как можно исправить ситуацию. «Во многих других местах компания просто составляет список того, в чем ты ошибся, и если ошибок наберется достаточно, то тебя уволят без шанса все исправить», — говорит он.
Сложная клиническая картина
Как и Боогаард, Бекка Лори Гектор из города Бэйли, США, сменила множество работ, но не могла понять, почему. Несколько раз у Гектор ошибочно диагностировали шизофрению и биполярное расстройство, и ей назначали препараты, которые лишь ухудшали ее состояние.
Однажды в 2009 году, когда ей было 33 года, Гектор решила уволиться с работы барменом и переехала к своей матери в Нью-Йорк. «Я легла в кровать в комнате, где я выросла, и сказала, что я сдалась», — говорит она. Почти три года она фактически провела, накрывшись с головой одеялом. «Единственная причина, по которой я не покончила с собой — я боялась, как это отразится на моей маме», — говорит она. В возрасте 36 лет у Гектор диагностировали аутизм, а также тревожное расстройство и депрессию. «Я почувствовала облегчение, как будто меня оправдали. Впервые более чем за десять лет я чувствовала возможность надежды».
Однако у многих людей с аутизмом так и не диагностируют депрессию, и они не получают помощи, в которой они нуждаются.
«Диагностика депрессии среди людей с аутизмом чрезвычайно сложна», — говорит Готам. Клинические специалисты могут не заметить депрессию, поскольку она является «интернализирующим» расстройством, то есть, ее основные характеристики происходят во внутреннем мире человека, например, это относится к чувству безнадежности, самокритике и грусти. Заметить интернализирующее расстройство у аутичного человека очень сложно, так как ему может быть сложно выразить свои чувства, или же он вообще может не говорить.
Кроме того, депрессия — это эпизодическое заболевание. Для того, чтобы заметить связанные с ним изменения, специалисты должны хорошо знать своих аутичных пациентов и выявлять небольшие изменения в их функционировании, в том числе, перемены в их режиме сна, социальных занятиях и аппетите.
Ситуация значительно осложняется тем, что некоторые симптомы депрессии, например, сниженная социальная активность, могут приписываться аутизму. Депрессия также выражается в физических симптомах, которые часто сопровождают аутизм, например, это относится к хронической усталости, длительному беспокойству, болям в животе. Кроме того, депрессия иногда усиливает проявления аутизма, например, агрессию, самоповреждения и раздражительность. Скрытая природа депрессии и ее пересечение с чертами аутизма приводят к сложной клинической картине. А инструменты для диагностики депрессии при аутизме до сих пор находятся на стадиях разработки.
Тем временем, психиатры и другие специалисты в области психического здоровья нуждаются в дополнительном образовании о том, как помогать аутичным людям. Родители и педиатры также нуждаются в информации о том, что важно обращать внимание на возможные признаки депрессии у их аутичных детей, говорит Сара Кэссиди, профессор психологии из Университета Ноттингэма, Великобритания. В 2018 году в США был принят стандарт, согласно которому педиатры должны проводить рутинный скрининг на симптомы депрессии у всех детей. Педиатры должны уметь определить неявные признаки депрессии, потому что их пациенты могут обладать недостаточной речью или вообще не говорить, говорит Эвард Льюис, который 38 лет работает педиатром в Нью-Йорке. С помощью специальной программы он может запланировать телефонную консультацию с детским психиатром в случае подозрений на депрессию.
Льюис говорит, что, по его опыту, дети с аутизмом и депрессией могут демонстрировать очень разнообразные симптомы. «Некоторые дети с депрессией становятся раздражительными и неуравновешенными, другие проявляют нервное возбуждение, низкую концентрацию внимания или тревожность, — говорит он. — Здесь нет каких-то универсальных ответов. Пациент может быть крайне апатичным, но совсем не грустить. Но когда вы смотрите на лицо, вы обычно понимаете, что это депрессия».
Подбор лечения
Определение депрессии у аутичных людей — это лишь полдела. Лечение заболевания тоже оказывается непростой задачей, и клинические специалисты могут столкнуться с непростыми решениями. Например, при приеме антидепрессантов некоторые аутичные люди, особенно дети, подвержены повышенному риску побочных эффектов, в том числе нервного возбуждения, гиперактивности и агрессии. Клинических испытаний по эффективности этих препаратов для лечения депрессии у аутичных людей в принципе крайне мало, говорит Рома Васа, директор по психиатрической помощи при Центре аутизма и сопутствующих расстройств в Институте Кеннеди Кригера в Балтиморе, США.
Большинство специалистов, которые лечат аутичных людей с депрессией, рекомендуют адаптированную психотерапию, например, когнитивно-поведенческую терапию (КПТ), в рамках которой психотерапевт помогает клиенту изменить вредные тенденции в своих мыслях. Исследователи пока не располагают данными о том, эффективна ли КПТ для лечения депрессии при аутизме. Тем не менее, этот метод изучался для лечения тревожности у аутичных людей и был адаптирован для этой цели, говорит Готам. «К сожалению, у нас пока нет золотого стандарта лечения этих пациентов». Она добавляет, что не видит причины ждать, пока такой стандарт появится: «Я считаю, что когнитивно-поведенческая терапия вряд ли может причинить вред при лечении депрессии в этой популяции».
Некоторые исследователи пытаются модифицировать КПТ для лечения депрессии при аутизме. Мазефски говорит, что с аутичными клиентами специалисты должны предлагать четкую структуру и предсказуемое расписание встреч, опираться на сильные стороны и таланты клиента, часто повторять основные концепции и делать абстрактные концепции более конкретными с помощью визуальной поддержки и рабочих листов. Им также рекомендуется делать больший акцент на распознавание эмоций. По опыту Мазефски, обучение «осознанности» или «осознанным медитациям» помогает аутичным клиентам научиться понимать собственные эмоции.
В декабре 2017 года прошли маленькие клинические испытания, которые показали, что адаптированная форма когнитивно-поведенческой терапии в форме самопомощи с руководством — ADEPT, хорошо воспринимается как психотерапевтами, как и аутичными пациентами с депрессией. В рамках исследования 70 участников посещали 9 сессий с психотерапевтом. В отличие от обычной психотерапии, терапевты не руководили сессиями — участники выполняли готовые упражнения по самопомощи, а терапевты просто поощряли их находить связь между упражнениями и тем, что они чувствовали, чтобы они могли внести конструктивные изменения в свою повседневную жизнь. Хотя пока что исследователи не изучили эффективность подхода для лечения депрессии, эти предварительные клинические испытания показали, что такой метод помогает улучшить настроение участников.
«Очень важно, чтобы у людей с аутизмом был доступ к различным видам эффективного лечения, и была возможность сделать индивидуальный выбор метода, который им лучше всего подходит», — говорит Алиса Рассел, клинический психолог из Центра прикладных исследований аутизма в Университете Бата, Великобритания, которая руководила испытаниями ADEPT.
Упражнения по самопомощи с руководством могут, в первую очередь, стать решением для аутичных людей с депрессией, которым в буквальном смысле сложно добраться до помощи — например, у них есть проблемы с тем, чтобы вовремя приехать на консультацию, или им сложно выйти из дома.
Как только человек с аутизмом попал на консультацию, очень важно сделать план лечения для него индивидуальным, учитывающим его особенности, связанные с аутизмом. Например, психотерапевт Гектор помог ей понять, что значит для нее диагноз, и как аутизм повлиял на все аспекты ее прошлой жизни. Затем психотерапевт начал работать с ее депрессией. После того, как Гектор начала психотерапию, ее состояние значительно улучшилось, и она стала консультанткой по нейроразнообразию и инклюзии.
Николас сейчас ищет работу и думает о поступлении в колледж. Его мама говорит, что он больше не нуждается в таком объеме помощи как раньше. Она старается меньше вмешиваться в его жизнь, но, по ее словам, это трудно, так как ей кажется, что он не делает достаточно, чтобы продвинуться вперед.
Тем не менее, прогресс в его жизни, несомненно, есть. Этим летом Николас начал посещать психотерапевта, который специализируется на КБТ, и он продолжает принимать антидепрессант. Серьезных побочных эффектов у него не возникло. «На данный момент, я пытаюсь быть как можно активнее, чтобы не расслабляться, — говорит он. — Мне хотелось бы делать все больше, чтобы у меня не было ощущения, что жизнь проходит мимо. Я планирую для себя стратегию».