Боль и проблемное поведение: «забытая» причина поведенческих изменений

Прежде чем мы поговорим о четырех функциях поведения и более сложных аспектах, я хочу рассказать о медицинских сложностях и поведенческих проблемах, с которыми столкнулся мой сын Лукас. Надеюсь, что мой рассказ поможет проиллюстрировать этот вопрос.

У Лукаса диагностировали аутизм незадолго до его третьего дня рождения. Он был очень тихим ребенком, у него не было выраженного самостимулирующего поведения, он не проявлял какой-либо агрессии и не причинял себе вред. Если просто посмотреть на него в комнате или даже на вечеринке в честь дня рождения, то он казался вполне нейротипичным ребенком. Его основными проблемами были задержка речи и дефицит социальных навыков. Однако когда ему было шесть лет, у него внезапно начались очень сильные двигательные и вокальные тики. Конечно, мы пытались понять, с чем это связано, потому что это началось очень внезапно. Однажды у него начались вокальные тики, на следующий день — двигательные тики. В то время я изучала прикладной анализ поведения (ПАП) по дистанционной программе. По первой профессии я была медсестрой, и поэтому я попыталась определить медицинские причины тиков.

Одновременно Лукас стал очень раздражительным — за одну неделю он дважды кусал других людей, что было очень для него необычно. Последний раз он кусался в два года, еще до диагноза. Что-то явно было не так. По счастью, нам удалось определить, что у него был аутоиммунный синдром, который мог вызывать неврологические и психиатрические симптомы. Вероятно, он был связан с какой-то инфекцией, например стафилококком или микоплазмозом.

Я рассказываю про это, потому что я пыталась понять, какая поведенческая причина была у агрессии и тиков Лукаса, но причина была чисто медицинской. Конечно, это не значит, что проблемы была «не поведенческой». Просто решение проблемы было не в поведенческой терапии. Когда его начали лечить антибиотиками, количество тиков снизилось с 500 в день до нуля — такое вот резкое изменение.

Когда ему было 14 лет, у него снова начались тики и он не реагировал на антибиотики. Мы обратились к специалисту, и у него диагностировали хроническую аллергию, синусит и педиатрический аутоиммунный нейропсихиатрический синдром. К тому моменту, помимо тиков, у него началась агрессия, он начал причинять себе вред. Очень многие нам говорили, мол, что вы хотите — это просто подростковый возраст, у многих в пубертат ухудшается поведение. 

Однако в случае Лукаса проблемное поведение в подростковом возрасте было связано с болью и испугом. Часто причины были очень запутанными. По счастью, один психиатр подобрал для него препарат, который успокаивал его нервную систему, и это помогло снизить агрессию до нуля, и причинение себе вреда тоже резко снизилось.

Нам повезло в том, что я поведенческий аналитик и медсестра в прошлом, а мой муж — врач-терапевт. Лукас пользуется устной речью, и я научила его говорить, что у него болит голова, но он не может поддерживать диалог, и он не может описать свою боль или какие-то новые симптомы. Очень часто у него начиналось проблемное поведение, он причинял себе вред, а потом он говорил, что ему больно. Это до сих пор большая проблема. По счастью, с течением лет его поведение стало более стабильным, сейчас ему 23 года, и причинение себе вреда происходит у него не чаще раза в месяц или два. Агрессии он не проявляет вовсе. Насколько я помню, последний случай агрессивного поведения у него был два года назад. Так что это поведение действительно находится под контролем. Однако, если бы мы ничего не знали о медицинских причинах проблемного поведения, трудно сказать, что бы с ним сейчас было.

Когда я как поведенческий аналитик посещала дома для проживания аутичных людей, школы и классы для детей с аутизмом, я нередко видела детей с тяжелыми поведенческими проблемами: агрессией, причинением себе вреда, уничтожением вещей. Я видела сотрудников со следами укусов на руках и детей в защитных шлемах, потому что они бились головой о поверхности. Очень часто, глядя на них, я вспоминаю Лукаса и думаю о том, что их поведение, вполне возможно, хотя бы частично объясняется медицинскими проблемами.

Недаром в этическом кодексе поведенческих аналитиков прямо говорится, что мы должны сначала исключить медицинские проблемы как причину поведения и только потом использовать поведенческие методы коррекции поведения.

К сожалению, это проще сказать, чем сделать. Ребенок мог пройти тщательное медицинское обследование месяц назад, но это не значит, что сейчас у него не возникло каких-то медицинских проблем. И, к огромному сожалению, врачи общей практики и педиатры плохо подготовлены к диагностике заболеваний у детей, которые не могут говорить или говорят очень мало — или даже которые могут поддерживать диалог, но им трудно объяснить устно свое состояние. На прошлой неделе у меня начала болеть рука, и я даже не могла сказать, где именно она болит. И это при том, что у меня нет никаких проблем с речью, но мне было трудно описать проблему, потому что, как вы наверное знаете, болевые ощущения не всегда легко описать.

Так что, если у ребенка ограничена речь и при этом начались поведенческие проблемы, очень важно уделять возможной боли и медицинским проблемам как можно больше внимания и времени. Мы всегда должны очень серьезно подходить к риску медицинских проблем — это наш долг перед этими детьми.

Боль и четыре функции поведения 

За десятилетия до того, как я сама стала поведенческим аналитиком, множество научных исследований показали, что всего существует четыре функции поведения. Их часто перечисляют, когда говорят о прикладном анализе поведения (ПАП), я сама пишу о них в своей книге про вербально-поведенческий подход. При этом очень часто мы в последнюю очередь говорим про такую функцию, как автоматическое отрицательное подкрепление, и ему уделяется очень мало внимания. При этом, именно этот процесс часто стоит за проблемным поведением, особенно таким поведением, как причинение себе вреда.

Для начала упомянем три функции поведения, с которыми поведенческие аналитики чаще всего имеют дело, а потом рассмотрим «несправедливо забытую» четвертую функцию. Две функции поведения социально обусловлены. Это социально опосредованное положительное подкрепление и социально опосредованное отрицательное подкрепление. Социальное опосредование означает, что в процесс вовлечены другие люди. Например, если ребенок в магазине хочет конфету и прибегает к какому-то проблемному поведению. Вы или покупаете конфету, или обещаете ему что-то, когда придете домой, в результате вы подкрепляете его слезы или крики. Это классический пример социально опосредованного положительного подкрепления. В данном случае «положительное» означает, что ребенок что-то получает. И это формирует его поведение.

Социально опосредованное отрицательное подкрепление, опять же, требует участия других людей. В этом случае поведение ребенка позволяет ему от чего-то избавиться. Например, пришло время принимать ванну. Ребенок прибегает к проблемному поведению, и вы «сдаетесь», решаете, что ничего страшного, он вчера мылся. То есть вы убираете какие-то требования. Это отрицательное подкрепление проблемного поведения. В школах и во время занятий с терапевтами проблемное поведение очень часто выполняет именно эту функцию, ведь в этих ситуациях к ребенку предъявляется много разных требований.

Затем есть автоматическое положительное подкрепление, это значит, что поведение само по себе приводит к каким-то приятным ощущениям и эмоциям. Очень часто именно эта функция поддерживает различный «стимминг» — повторяющиеся движения и действия. Например, я работала с двухлетним мальчиком, который бился головой о твердые поверхности, потому что у него до такой степени не было других занятий, что, будучи предоставлен сам себе, он мог биться головой три часа подряд до появления ран на голове. Это экстремальный пример, но в этом случае битье головой было связано с автоматическим положительным подкреплением.

Наконец, есть «забытая» функция поведения, о которой я сама мало говорила. В своей книге я упоминала, что важно убедиться, что у ребенка с проблемным поведением нет медицинских проблем, важно обследовать его у врача, и только после этого мы можем работать с другими функциями. Последняя функция поведения — это автоматическое отрицательное подкрепление. Это значит, что какое-то поведение, в данном случае мы говорим про проблемное поведение, автоматически убирает какие-то неприятные ощущения или эмоции. Очень часто это то поведение, которое позволяет уменьшить боль.

Например, в случае Лукаса, когда у него начинались головные боли или он чего-то испугался, он начинал кусать руку, что-то хватать или биться головой о поверхности. Это уменьшало боль или страх. Я думаю, это легко понять: представьте, что вы смотрите страшный фильм и вы хватаете за руку сидящего рядом человека, когда вы пугаетесь, или когда во время родов женщина крепко сжимает чью-то руку в ответ на приступ боли. И очень часто, когда у ребенка с аутизмом внезапно начинается проблемное поведение, это реакция на острую боль или другие неприятные ощущения, связанные с медицинскими проблемами.

У меня был клиент, назовем его Николас, он жил неподалеку от нас, и я знала его лет с двух. Однажды я консультировала одну школу, и оказалось, что Николас учился в ней в шестом классе. Его речь была развита гораздо лучше, чем у Лукаса, он мог поддерживать разговор на некоторые темы. При этом оказалось, что он начал писать в углу класса, и руководство школы собиралось перевести его в отдельный класс для детей с более тяжелыми нарушениями. Когда я услышала об этом, то не могла поверить.

Когда я увидела Николаса в классе, то в первую очередь заметила, что у него лицевые тики — очень быстрое, непрекращающееся моргание. Он также постоянно прочищал горло, что тоже может быть тиком. Конечно, хотя раньше я была медицинским работником, в тот момент я была лишь поведенческим аналитиком — это еще одно правило нашей этики, мы не можем совмещать разные профессиональные роли. Но в тот момент мне, как бывшей медсестре и как маме ребенка со схожими проблемами, было сложно не думать о возможных медицинских причинах.

Поскольку я знала его родителей, я позвонила его маме и рекомендовала пройти обследование у врача, что она и сделала. В результате проблема была разрешена с помощью курса антибиотиков. Его учителя видели, что он начал писать прямо в классе, и они знали, что это чрезвычайно необычное для него поведение, но они не думали о том, что нужно в первую очередь исключить медицинские причины.  

Если просто держать это в уме и рекомендовать семье на всякий случай проконсультироваться с врачом, то можно избежать многих проблем. К сожалению, практически не существует научных исследований связи проблемного поведения с автоматическим отрицательным подкреплением. По сути, в ПАП сложилась ситуация, когда мы очень много изучаем остальные три функции поведения, но я считаю очень опасным тот факт, что четвертая функция оказалась «забытой».

Боль, кусание руки и другое причинение себе вреда 

Не так давно на одной из конференций по аутизму я услышала доклад доктора Тимоти Воллмера, который как раз был посвящен этой теме. Он говорил о том, что очень часто у людей в спектре аутизма поведение, связанное с причинением себе вреда, такое как битье головой, является реакцией на боль.

Я побеседовала с доктором Воллмером, и он рассказал мне, что, по данным исследований, такое поведение, как кусание руки, например, очень часто связано с болью. Такое поведение в ответ на крайне неприятные ощущения, например боль или громкий шум, встречается в природе у многих видов животных. В ответ на боль или другие неприятные ощущения не только животные, но и люди могут кусать себя или что-то, что им попадется. У людей в такой ситуации для укуса зачастую доступнее всего собственная рука. Недаром до появления анестезии во время хирургических процедур людей просили сильно закусить полотенце или какой-то другой предмет.

Так что кусание в ответ на боль — это одна из естественных реакций, которые были описаны в медицинских исследованиях десятилетия назад. Но возможно, что очень часто при работе с проблемным поведением мы забываем или игнорируем эти данные.

Эти исследования предполагают, что, если мы имеем дело с причинением себе вреда, особенно с кусанием собственной руки, мы в первую очередь должны проверить, не причиняет ли что-то боль этому человеку. Это особенно важно при работе с детьми и взрослыми с очень ограниченной речью и/или в случаях, когда причинение себе вреда не уменьшается в результате поведенческих вмешательств.

Говоря об этом с доктором Воллмером, я не могла не вспомнить Лукаса, который иногда кусал себя за пальцы и руку, и множество других детей, с которыми я работала и которые кусали себя или других. По словам доктора Воллмера, кусание очень часто является первой реакцией на сильный стресс или боль. Я считаю, что важно об этом помнить.

Что можно сделать 

В первую очередь родителям и специалистам важно сделать приоритетом обучение детей тому, как сообщать о боли и неприятных ощущениях. Например, можно говорить «больно», когда вы точно знаете, что у ребенка что-то болит, или иначе моделировать для него сообщение о боли.

Во-вторых, можно рекомендовать родителям какую-то систему для наблюдения за поведением. Это может быть календарь, в котором вы ежедневно отмечаете поведение ребенка, в том числе признаки нервного перевозбуждения и проблемное поведение. Также в календаре важно отмечать прием препаратов, изменения в дозировке препаратов, прививки и так далее. Я веду такой календарь для Лукаса. Раз в полгода я показываю календарь его психиатру и его терапевту. Это помогало мне следить за причинением себе вреда, которое у него время от времени появлялось, и лучше понимать, с чем оно может быть связано. Я вела такой календарь много лет, и я рекомендую другим родителям делать то же самое.

Дополнение: невербальные признаки боли 

Существует много признаков того, что ребенок или взрослый с ограниченной речью испытывает боль. Хотя каждый из этих признаков может быть связан с чем-то еще, всем людям, которые ухаживают или работают с невербальными людьми, важно обращать на них внимание. Вот эти признаки:

• нримасы, плотно сжатые губы, нахмуренные брови, сморщенный нос, плотно закрытые глаза;
• стоны, крики или плач;
• напряжение нижней челюсти;
• скрип зубами;
• плотно сжатые кулаки;
• вздрагивание;
• частое или необычное дыхание;
• прихрамывание;
• напряженные, жесткие мышцы;
• повышенная осторожность в отношении определенной части тела или прижимание рук к ней. 

Важно отметить, что эти признаки чаще характерны для острой боли. При хронических болях человек может привыкнуть к ним и не проявлять столь очевидных признаков. К признакам хронической боли могут относиться:

• Появление нарушений сна: трудности с засыпанием и частые пробуждения ночью. Часто плохой сон усиливает хроническую боль, в результате человек спит еще меньше.
• Изменения в аппетите. Люди с хронической болью часто начинают испытывать тошноту и перестают есть. Нередко это сопровождается резкой потерей веса.
• Повышенная тревожность может быть результатом хронической боли. Например, человеку может быть сложно усидеть на месте, он может «ерзать» больше обычного, тянуть свою одежду, словно пытаться ее снять, у него может увеличиться «стимминг» (двигательные стереотипии).
• Увеличение замкнутости, избегания других людей. Человек также может отказываться встать, одеться, принять душ, пойти гулять, хотя раньше он делал это охотно. В некоторых случаях люди пытаются лечь или отказываются вставать с кровати.
• Появление агрессии в ответ на прикосновения или попытки побудить человека встать. При хронической боли агрессия носит чисто реактивный характер — человек не может сообщить, что его расстраивает, при этом сильная боль может вызывать спутанность сознания и неосознанное желание защититься.

Боль может проявляться в поведении по-разному, так что основной подход к распознанию боли у человека, который не может рассказать о ней, — это внимательное наблюдение. В случае же резких и необычных изменений в поведении — важно постараться исключить боль в ходе медицинского обследования.