Патологическое избегание требований: почему это не просто «упрямство»

Чарли — восьмилетняя девочка с аутизмом. Ее родители беспокоятся, потому что она отвечает на почти любые просьбы оскорблениями, агрессией и отказами. Самые простые требования, например одеться, могут вызвать у нее крайние попытки контролировать ситуацию, скандалы и истерики.

Родители Чарли оказались в постоянном цикле конфликтов, они пытаются справиться не только с ее поведением, но и со своими реакциями на него, которые бывает трудно контролировать. Они пытаются вести себя последовательно, с четкими последствиями за поведение, но эти попытки встречают лишь еще больше сопротивления.

Что происходит? Такие закономерности в поведении, как у Чарли, некоторые клинические специалисты называют «патологическим избеганием требований». Как же это отличается от простого упрямства и нежелания делать то, что тебе говорят, которое бывает у любого ребенка?

Что такое патологическое избегание требований?

Элизабет Ньюсон, британский детский психолог, предложила термин «патологическое избегание требований» (ПИТ) в 1980-х годах после исследования групп детей в своей практике.

В 2021 году был проведен систематический обзор существующих исследований, который выделил основные характеристики ПИТ. Если говорить кратко, то ПИТ выражается в крайне сильных эмоциональных и поведенческих реакциях и сопротивлении в ответ на обычные повседневные просьбы и требования.

Для детей с ПИТ характерны навязчивости, трудности с продолжительными усилиями и сильное стремление к контролю над ситуацией. Обычно у них есть серьезные проблемы с концентрацией внимания и импульсивностью, проблемы с координацией движений и другие двигательные трудности, задержка речи и склонность «уходить» в мир фантазий или ролевых игр от реальности.

ПИТ также называют «экстремальным избеганием требований», и некоторые специалисты считают его разновидностью аутизма. Некоторые предпочитают термин «устойчивое стремление к автономии» или «первазивное стремление к автономии».

Что говорят данные исследований?

Каждый клинический специалист, который работает с аутичными детьми и их семьями, может вспомнить примеры такого поведенческого профиля, который описывается как ПИТ. Проблема в том, чтобы понять, как и почему возникают такие поведенческие проблемы.

Сейчас патологическое избегание требований не входит в диагностические руководства, которые используются в психиатрии для диагностики проблем психического здоровья и особенностей развития, включая Международную классификацию болезней ВОЗ (МКБ-11).

Исследователи считают ПИТ спорным термином. На данный момент нет теорий о том, как и почему развивается такой профиль симптомов, и в разработке существующих исследований не участвовали взрослые люди с личным опытом ПИТ. Не было исследований семейных и контекстуальных факторов, которые могут способствовать такому поведению.

Главное ограничение существующих исследований ПИТ и описаний отдельных случаев в том, что эти симптомы практически всегда сопровождают какое-то расстройство — аутизм, синдром дефицита внимания и гиперактивности (СДВГ), тревожное расстройство, селективный мутизм и другие. Было бы опрометчиво множить количество «диагнозов», если для этого нет серьезных практических оснований.

Для выделения «нового» состояния нужно сначала провести исследования, которые покажут стабильные результаты в семи клинических и исследовательских областях: эпидемиологические данные, длительное наблюдение за пациентами, семейная наследственность, лабораторные данные, исключение других состояний, реакции на лечение, определенные показатели для дальнейшего прогноза. На данной стадии эти области для ПИТ определены не были. Не ясно, отличается ли ПИТ от других формальных диагнозов или особенностей развития.

Возможные причины

Однако научные дебаты о классификации никак не облегчат страдания ребенка и его семьи. Если ребенок стабильно реагирует на простые просьбы нежелательным поведением, то важно ответить на вопрос «почему?»

Мы знаем, что практически всегда причины проблемного поведения при особенностях развития — это крайне сильный стресс и отсутствие навыков, чтобы справиться с ситуацией.

Любопытно, что хотя девочки часто бывают «исключены» из исследований аутизма, в исследованиях ПИТ они представлены в равной степени. Возможно, что проблемное поведение девочек с большей готовностью «патологизируют» и на них чаще стремятся навесить новый диагноз.

Но очередной ярлык может скрыть реальные причины нежелательного поведения. А, как правило, это крайне сильный стресс, сенсорные перегрузки, замешательство в социальных ситуациях и чувство изолированности.

Так что можно сделать, чтобы помочь?

Пока что нет эмпирических исследований того, какие подходы к терапии будут наиболее эффективны при ПИТ. Клинические рекомендации и описания отдельных случаев говорят о том, что некоторые стратегии могут оказаться полезны:

• Временное уменьшение требований.
• Предоставление выбора из нескольких вариантов как можно чаще.
• Уменьшение ожиданий, чтобы не провоцировать тревожность и избегание.
• Связывание требований с интересами ребенка, чтобы помочь ему регулировать свое состояние.
• Важную роль играет ранняя помощь в дошкольном и младшем школьном возрасте для комплексных особенностей развития.
• Часто таким детям нужна команда разного рода специалистов педагогики и медицины, чтобы гарантировать, что учтены все потребности ребенка.

Важно понимать, что такие дети чувствуют такой же стресс и беспомощность, как и их родители. В этих семьях все застряли в повторяющемся цикле стресса, фрустрации и отсутствия прогресса. Здесь нужен индивидуальный подход, который будет учитывать индивидуальные социальные, сенсорные и когнитивные особенности ребенка.

В дошкольный и младший школьный период детям сложно контролировать свои импульсы или учиться техникам для управления своими эмоциями, отношениями и окружающей средой.

Взрослым важно сделать окружающий мир максимально предсказуемым для ребенка с особенностями. Для этого используются визуальные (на основе текста или картинок) расписания, наглядные таймеры, ежедневная рутина, меры для улучшения сна.

В предподростковом и подростковом возрасте дети все больше хотят влиять на других, у них появляется больше способностей для самоконтроля. В этот период для снижения проблемного поведения важны стратегии для повышения самооценки, обучение техникам саморегуляции и принятия решений.

Очень важно работать с ребенком над его уверенностью в себе, навыками коммуникации и предоставлять ему как можно больше возможностей для выбора в трудных ситуациях.

Такая терапевтическая работа с детьми и семьями требует много времени, и стратегии работы нужно пересматривать на разных этапах развития. Важно сотрудничать с представителями школы и внешкольного образования по необходимости.

По нашему опыту, в этой работе важен каждый маленький успех. С каждым маленьким шагом вперед ребенок начинает все лучше и лучше управлять собственным состоянием и все больше контролировать свою окружающую среду.

Что случилось с Чарли?

Пока что нет объяснений и клинических рекомендаций в случае ПИТ. Нужны новые исследования таких проблем, которые будут учитывать мнения и голос детей и взрослых с симптомами ПИТ.

Важно помнить, что такие поведенческие проблемы в первую очередь вызывают ужасный стресс у самих детей, а также их семей. Они нуждаются в сострадании и практической помощи.

В случае Чарли она и ее родители посещали консультации с поведенческими психологами, чтобы понять опыт Чарли, ее точку зрения и какие конкретно факторы «запускают» нежелательное поведение в ее случае.

Родители осознали, что у Чарли не просто «аутизм», у нее сложный набор сильных сторон и трудностей. Она страдает от очень высокого уровня тревожности, и ей трудно адаптироваться к некоторым факторам дома и в школе. В результате требования вызывали у нее приступ очень сильной тревожности, которая переходила в стрессовую реакцию «беги, сражайся, замри». В ее случае такая реакция выглядела как агрессия, избегание или отказ от коммуникации.

Мы тщательно спланировали поддержку дома и в школе, Чарли смогла чаще делать выбор, у нее появились новые возможности, и избегание уменьшилось вместе с уровнем стресса. Вне клинической практики Чарли и ее семью также можно поддержать с помощью инклюзивной спортивной секции или творческих занятий. Цель в том, чтобы постепенно она начинала быть все более вовлеченной в различные занятия дома, в школе и в своем сообществе.