Артем Шарков, нейрогенетик. Клинический случай №1
Артем Шарков — невролог, эпилептолог, нейрогенетик, научный сотрудник Научно-исследовательского клинического института педиатрии им. академика Ю.Е.Вельтищева ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, руководитель неврологического направления лаборатории «Геномед», сооснователь проектов «Первый онлайн-консилиум» и «Школа генетики „Геномед“», вице-президент российского подразделения молодых специалистов в эпилептологии (YES Russia ILAE) и член Ассоциации специалистов по клинической нейрофизиологии (АСКЛИН).
В публикациях последних лет ученые все чаще обсуждают генетические причины аутизма, растет список генов, являющимися кандидатами, накапливается информация о том, какого прогноза ждать в развитии ребенка с РАС и можно ли помочь ему таргетной терапией. Не меньше внимания уделяется и другому важному вопросу: может ли ситуация повториться в последующих беременностях и как минимизировать этот риск.
Впервые я увидел Антона (имя изменено) на консилиуме, где мы пытались определить лучшую тактику лечения его эпилепсии.
На тот момент Антон уже два года страдал эпилептическими приступами и демонстрировал практически полное отсутствие эффекта от стандартной противосудорожной терапии. В раннем анамнезе Антона были указания на осложнения в перинатальном периоде — экстренное кесарево сечение, ИВЛ семь часов, Апгар 6–8 баллов, что, однако, не повлияло на его моторное развитие. В двигательном плане малыш развивался в хорошем темпе до 1 года 2 месяцев.
В 4 месяца первыми симптомами, вызвавшими беспокойство родителей, были эпизоды возбуждения/крика и последующей рвоты, которые стали повторяться с частотой раз в месяц. Ребенок наблюдался с подозрением на острую кишечную инфекцию до 10 месяцев, когда эпизоды крика и рвоты приобрели ежедневный характер, а на ЭЭГ зарегистрировали региональную эпилептиформную активность в левой центральной области.
К 1 году жизни родители Антона стали обращать внимание на ухудшение зрительного и эмоционального контакта. Проводился подбор терапии, но без значимого эффекта, и к 1 году 4 месяцам у ребенка развилась клиника синдрома Веста: сочетание эпилептических спазмов, гипсаритмии по ЭЭГ и регресса развития. В попытке достичь контроля над приступами было испробовано порядка двенадцати препаратов в различных комбинациях, и только на гормональной терапии и сочетании трех (на тот момент незарегистрированных в РФ) препаратов удалось добиться положительного результата: редкие аксиально-тонические приступы, частотой один-два раза в месяц, снижение индекса активности до очень низких значений, исчезновение билатерально-синхронной активности, улучшения в развитии.
Конечно, такое сложное течение заболевания не могло пройти бесследно: на момент осмотра Антон проявлял выраженные нарушения коммуникации, у него не было обращенной речи, он не выполнял инструкций, а при наблюдении демонстрировал преимущественно полевое поведение, без попытки вступить в контакт или поддержать его. Яркими симптомами были также стереотипии1 (Антон был готов часами кружиться и трясти ручками), вокализации и достаточно однообразная предметно-манипулятивная деятельность — крутил колесико у машинки, расставлял игрушки в ряды. Все это позволяло сделать вывод о том, что у Антона есть также и РАС.
Учитывая тяжелое течение эпилепсии, нарушения развития у Антона врачи расценивали как задержку вследствие эпилептической энцефалопатии, а проблему коммуникации объясняли исключительно снижением интеллекта. При этом родители малыша отмечали, что первые симптомы нарушения коммуникации у Антона наблюдались еще до года, когда частых приступов и массивной эпилептиформной активности еще не было. Соответственно, совокупность этих данных позволяет расценивать заболевание, в первую очередь, как энцефалопатию развития, когда некая первопричина приводит к нарушению и разобщенности темпов развития. Впоследствии развившаяся эпилептическая энцефалопатия усугубила первые симптомы, и мы имели дело уже с комбинированным диагнозом: сочетание энцефалопатии развития и эпилептической энцефалопатии.
Сочетание проявлений и стадий течения заболевания (этап нормального моторного развития, первые проявления аутизма, присоединение эпилептической энцефалопатии в отсутствие патологии на МРТ головного мозга) — все это наводило на мысль о вероятной генетической причине состояния ребенка.
Начались исследования. С биологическим материалом Антона проводились как стандартные тесты в виде кариотипа и разнообразных метаболических скринингов (ТМС, органические кислоты, исследование лактата), так и более широкий поиск: хромосомный микроматричный анализ (метод направлен на поиск хромосомной патологии за гранью разрешающей способности кариотипа) и полное секвенирование экзома (метод направлен на изучение точечных изменений ДНК в экзонах всех генов (Примеч. ред.: экзон — участок гена, с которого считывается информация о том, как построить белок).
Стоит отметить, что в экзоме было обнаружено два варианта изменений в гене IARS, который мог бы отвечать клинической картине ребенка. Но после проведения подтверждающей диагностики (с помощью другого метода — секвенирования по Сэнгеру) оба варианта изменений в этом гене были обнаружены и у здорового отца Антона. Этот факт опровергал значимость находок как потенциальной причины болезни ребенка.
С родителями Антона мы обсудили технические ограничения тех методов исследований, которые уже применялись, и совместно приняли решение проводить полногеномное секвенирование: методология этого теста позволяет за счет более равномерного покрытия ДНК находить мутации не только в экзонах (лучше полного секвенирования экзома), но и в интронах, детектировать хромосомные перестройки и даже исследовать митохондриальный геном.
Верхушкой текущего диагностического алгоритма сегодня является проведение такого исследования для всей семьи (полногеномное секвенирование трио), что позволяет буквально накладывать геномы друг на друга и видеть, какие варианты пришли от мамы, какие — от папы, а какие возникли спонтанно или де-ново.
С помощью полногеномного секвенирования мы обнаружили и в последующем подтвердили де-ново мутацию в гене PAK1. Мутации в этом гене уже были описаны у пациентов с нарушением интеллекта, макроцефалией, судорогами и задержкой речевого развития. Диагностическая одиссея для Антона и его семьи закончилась.
Еще недавно в таких случаях мы твердо говорили родителям, что мутации в гене с аутосомно-доминатным типом наследования не передаются от здоровых родителей детям, то есть можно не беспокоиться за будущих детей. Сейчас известно, что риск есть, и он стремится к 1% случаев, в которых аутосомно-доминантное заболевание может повториться. Поэтому, на мой взгляд, с родителями Антона необходимо обсуждать пренатальную диагностику перед планированием следующей беременности.