Переводы
2 февраля 2023
16 минут на чтение
16 мин.

Биопсихосоциальная модель и аутизм: важность целостного подхода

Описание подхода и примеры того, как педагоги и другие специалисты могут учитывать влияние медицинских, социальных и других факторов на аутичных людей, которым они помогают

Психиатр Джордж Энгель в 70-х годах предложил то, что он назвал биопсихосоциальной моделью для диагностики и лечения заболеваний. Он считал, что врачи должны оценивать жизненные обстоятельства, семейное происхождение, уровень доходов и ежедневные привычки пациентов, а не только их физическое здоровье.

Биопсихосоциальная модель (БПСМ) основана на предположении, что биологические (физические), психологические и социальные аспекты нашей жизни тесно переплетены и вместе влияют на то, как мы функционируем. Наше здоровье (биологическое) зависит от наших мыслей, эмоций и поведения (психологическое), а также от наших межличностных отношений и поддержки других (социальное). Наше эмоциональное благополучие зависит от нашего физического самочувствия и качества наших отношений с другими. Кроме того, на наше состояние влияет общество: экономическое положение, трудовая занятость, беспокойство о завтрашнем дне, безопасность на улицах и другие аспекты повседневной жизни.

БПСМ помогает врачам и другим специалистам принимать все эти факторы во внимание, прежде чем ставить диагноз или назначать лечение. Например, врачи должны думать не только о лечении заболевания или травмы, но и о контексте жизни пациента: его эмоциональном состоянии, семейном положении, источниках стресса.

Зачем нужна биопсихосоциальная модель?

По мере того как мы все больше узнаем о работе мозга и медицинских заболеваниях, мы начинаем все больше воспринимать проблемы «психического здоровья» исключительно с биологической, медицинской точки зрения. Некоторые медицинские проблемы могут не иметь никакого отношения к мозгу, но при этом они вызывают эмоции и поведение, которые кажутся «психиатрическими». Например, если у неговорящего человека болят зубы, он может начать биться головой, чтобы облегчить боль. Если не подумать о возможных физических причинах, то человеку, скорее всего, назначат психиатрические препараты или рекомендуют поведенческую терапию для коррекции поведения. За этим может стоять искреннее желание помочь, но поскольку эти меры никак не влияют на зубную боль, они лишь приведут к ненужным страданиям и негативным поведенческим последствиям. БПСМ предлагает целостный подход, который помогает выявить причину того или иного поведения.

Проблема «тени диагноза» при аутизме

Использование БПСМ позволяет предотвратить проблему так называемой тени диагноза (Reiss, Levitan, & Szyszko, 1982). Это значит, что если у человека диагностировано нарушение развития, например аутизм, то все его проблемы начинают объясняться «симптомами аутизма», и из-за этого реальные причины могут упускаться из виду.

Тень диагноза означает, что если человек с аутизмом проявляет необычное или проблемное поведение, то окружающие объясняют его как «часть аутизма», что-то, что не имеет «причины», а происходит «просто так». Такое объяснение является само по себе бессмысленным и мешает оказанию помощи.

В других случаях симптомы депрессии, тревожного расстройства или медицинского заболевания игнорируются, потому что все, что происходит с человеком, объясняется диагнозом «аутизм». При этом у неаутичного человека на те же симптомы обратили бы внимание.

Важно понять, что жизненные события могут очень сильно повлиять на человека, и в таких случаях чисто медицинский подход может быть бесполезным или даже опасным. В социальной работе используется так называемый подход биофизического функционирования (Hepworth, Rooney, Strom-Gottfried, Larsen, & Rooney, 2010). Это означает, что важно оценивать физическое состояние, систему поддержки, эмоциональное состояние и жизненную ситуацию человека. Только так можно лучше понять, что происходит, и предложить оптимальную помощь. Иногда «помощь» сводится просто к перенаправлению для получения необходимых ресурсов. Например, врач может назначить препараты против повышенного кровяного давления, но одновременно он может рекомендовать психологическое консультирование или службу помощи в трудоустройстве, чтобы уменьшить стресс, вызывающий повышенное давление.

В Интернете можно найти различные опросники и тесты для оценки биопсихосоциального состояния. Существуют также готовые опросники для оценки качества жизни, в том числе адаптированные для оценки качества жизни аутичных людей. Такие опросники, как правило, подразумевают сбор информации о состоянии здоровья, прошлых жизненных событиях, составе семьи, приеме лекарственных препаратов. Лучшие инструменты также оценивают настроение и психическое состояние человека и его социальные связи с друзьями и семьей. Еще важно учитывать значимые и потенциально травматичные события, например смерть близкого человека. Важно также беседовать с членами семьи и другими людьми, предоставляющими поддержку, особенно если у человека есть проблемы с коммуникацией.

Описание случая: Дэвид

Дэвид — мужчина старше сорока лет. У него особенности развития средней тяжести. До подросткового возраста он жил с родителями, потом переехал в дом группового проживания с сопровождением. С тех пор он несколько раз менял место жительства. Иногда это было связано с конфликтами с соседями по дому, а иногда с тем, что его родители переезжали и им было важно оставаться рядом с ним. Дэвид может говорить, но зачастую понять его речь сложно, особенно если он расстроен или устал. Новым сотрудникам нужно лучше его узнать, чтобы всегда понимать, что он говорит.

Дэвид работает на предприятии с сопровождаемым трудоустройством, где он занимается упаковкой корма для птиц. Обычно он тихо работает и не общается с коллегами за исключением женщины по имени Тэмми — ему явно нравится ее общество, и он часто сидит за ее рабочим столом. Как правило, с ним не возникает проблем на работе, но иногда он приходит в нервное возбуждение и уходит с рабочего места. В этих случаях он начинает повторять одни и те же движения и фразы снова и снова, часто при этом он трясет кистями рук. В таких ситуациях бывает сложно понять, что именно его расстроило и чего он хочет.

Недавно Дэвид пришел на работу, держась за голову. Он не смотрел на других людей и не отвечал на устные инструкции, которые он обычно всегда выполнял. Он очень мало сделал на работе, а вернувшись домой сразу же лег в кровать. На вопросы сотрудников он отвечал с раздражением, а если с ним продолжали разговаривать, то он вскакивал, начинал ходить взад и вперед, держась за голову и бормоча под нос, при этом он повторял имя своего брата. У Дэвида появились проблемы с гигиеной: он начал отказываться чистить зубы.

В течение нескольких дней Дэвид постоянно был раздражительным и ни с кем не хотел общаться. Однажды он начал бить себя руками по голове в комнате отдыха. Сотрудники пытались переключить его на другое поведение, но он снова начал бить себя в своей комнате. Дэвид ел очень мало и его было сложно уговорить пойти в столовую. После того как он несколько дней бил себя по голове, сотрудники отвезли его к его лечащему психиатру для срочной консультации. Они боялись, что Дэвид причинит себе серьезные травмы, и предполагали, что ему нужны лекарственные препараты для стабилизации настроения, чтобы он стал спокойнее. Они также подозревали, что причина изменений в его поведении в том, что у него развилась депрессия, и ему нужно лечение антидепрессантом. На возможную депрессию, по их мнению, указывали отказ от общения с другими людьми, утрата аппетита и проблемы с гигиеной.

Во время осмотра врач заметил темные круги у Дэвида под глазами. Он проверил его носовую полость и сразу заметил, что у Дэвида очень тяжелый, вероятно, хронический синусит. Судя по всему, заболевание вызывало у Дэвида постоянную боль. Врач решил, что Дэвид бил себя по голове, чтобы облегчить боль от сильного давления в носовой полости, а также чтобы выразить свою фрустрацию из-за симптомов. Это также объясняло нежелание чистить зубы, поскольку боли отдавали в челюсть.

Дэвиду назначили антибиотики и нерецептурное обезболивающее, а также рекомендовали дальнейшее наблюдение для того чтобы решить, нужна ли ему операция. Через два дня с начала лечения Дэвид перестал бить себя по голове. Через пять дней Дэвид снова начал соглашаться чистить зубы, как обычно. После того как он смог снова свободно дышать носом, он также начал нормально есть.

Психологическая травма и токсичный стресс

Множество исследований были посвящены вопросу инвалидности и травмы. Различные исследования показали, что дети с инвалидностью в большей степени уязвимы перед насилием, буллингом и другими травматичными событиями (Govindshenoy & Spencer, 2006).

Люди с особенностями развития подвержены еще более высокому риску травмы из-за таких факторов, как большая зависимость от чужого ухода, привычка подчиняться чужим требованиям, низкий уровень знаний о сексуальности и сексуальном насилии и низкий уровень коммуникативных навыков (Howlin & Clements, 1995).

Чем в более раннем возрасте происходят эти события, тем больше вероятность, что стресс от страха и боли повлияет на развитие мозга. В результате травмы части мозга могут «застрять» на реакциях тревожности, что может привести к избеганию других людей, отказу от взаимодействия, приступам агрессии или повторению насилия с другими людьми. Важно помнить, что наш мозг может связывать страх, стресс и боль с самыми разными ситуациями.

Люди с аутизмом могут испытывать сильный страх и чувство потери контроля над происходящим (два основных элемента психологической травмы) много раз каждый день. Это может быть результатом сенсорной перегрузки, трудностей с учебными заданиями, чувства социальной изоляции и отвержения со стороны других людей.

Подобные «мини-травмы» могут накапливаться в течение дня, и некоторые ученые предполагают, что сотни таких случаев в жизни аутичных людей могут привести к изменениям мозга и симптомам психологической травмы, даже если человек никогда не подвергался тому, что принято считать травматичным событием, например насилию (Harvey, 2012).

Описание случая: Хантер

Хантер — 12-летний мальчик, у которого диагностирован аутизм. Он посещает школу со смешанными классами, где есть дети в спектре аутизма и нейротипичные дети. В течение дня некоторые уроки проходят у него в маленьком ресурсном классе среди нескольких других аутичных учеников, но большинство занятий он посещает в большом общеобразовательном классе.

В ситуациях стресса у Хантера начинаются повторяющиеся стереотипные движения и он начинает говорить про вентиляторы в комнате — вентиляторы были его специальным интересом с двухлетнего возраста. У Хантера были серьезные проблемы с засыпанием, и раньше он часто просыпался от тяжелых ночных кошмаров. В возрасте 9 лет врач диагностировал у него тревожное расстройство и назначил ему низкую дозу препарата против тревожности, который оказался эффективен.

После того как Хантер перешел в эту школу три года назад, родители заметили, что он начал гораздо больше говорить, начал проявлять больше гибкости при изменениях в распорядке дня и начал чаще отвечать на чужие попытки заговорить с ним. У Хантера хорошая успеваемость, несмотря на проблемы с письмом от руки, и учителя относятся к нему с симпатией.

Три месяца назад у Хантера неожиданно появились проблемы с питанием — он начал отказываться от любой еды кроме картофельного пюре и курицы, то же самое было, когда он был маленьким. У него также начались поведенческие вспышки по вечерам, он начал отказываться ходить в туалет «по-большому», что привело к тяжелому запору.

Хантер перестал говорить на разные темы, теперь он говорил только про вентиляторы монотонным голосом. Школьная медсестра обратила внимание, что Хантер часто жалуется на боли в животе. В течение нескольких дней он приходил в такое сильное нервное возбуждение по утрам, что его отцу приходилось отпрашиваться с работы и оставаться с мальчиком дома. Во время ссоры с младшей сестрой Хантер начал вести себя настолько агрессивно, что родителям пришлось удерживать его вдвоем и позвонить в скорую.

Поведенческий консультант разработал для Хантера поведенческий план с наградами за посещение школы, поскольку Хантер начал пропускать занятия, но этот план оказался неэффективным. Поведение Хантера изменилось до такой степени, что директор встретился с родителями мальчика и выразил предположение, что ему нужна более структурированная среда. Родители отвели мальчика к психиатру, который предложил увеличить дозировку препарата против тревожности. Это помогло снизить вспышки с агрессивным поведением, но никак не повлияло на другие поведенческие проблемы.

Во время разговора с мамой другого ученика мама Хантера узнала, что, как оказалось, один из учеников школы заманивал других детей в туалет и принуждал там к сексуальному поведению. Услышав это, родители Хантера немедленно обратились к психотерапевту, который специализируется на травме у детей. В ходе игровой терапии и разговоров Хантер постепенно начал говорить с терапевтом о том, что за последние несколько месяцев другой мальчик несколько раз подвергал его сексуальному насилию. Хантер испытывал всепоглощающий страх, стыд и вину в связи с этим опытом.

Психотерапевт начал работать с Хантером и его родителями, чтобы помочь ему выразить свои чувства и почувствовать себя в безопасности дома и в школе (школа сообщила о происшедшем, виновного ребенка забрали из школы и направили на интенсивное лечение).

Очень быстро поведенческие проблемы Хантера пошли на спад. Его врач согласился, что тревожность была, скорее всего, вызвана насилием, и снизил дозировку препарата до прежней. Хантер снова начал нормально есть, запоры и боли в животе у него прошли.

Как биопсихосоциальная модель влияет на школьное образование?

Школьный класс — это естественная среда для применения БПСМ. Опытные учителя знают, что плохое самочувствие, проблемы с ровесниками, материальные трудности семьи и множество других факторов влияют на успеваемость и поведение в классе.

Применение БПСМ в школе означает, что педагоги поддерживают регулярную коммуникацию с родителями, врачами или терапевтами ребенка, собирают информацию о его состоянии и активно стараются адаптировать занятия в соответствии с его потребностями. Например, при приеме некоторых препаратов ребенку может быть нельзя долго находиться на солнце во время перемены или же у него может быть сухость во рту и важно часто разрешать ему попить.

С другой стороны, педагоги — это важнейший источник информации для врачей и других специалистов. Например, именно учителя могут обратить внимание на потенциальные проблемы со здоровьем. Так, если ребенок становится чрезмерно раздражительным перед обедом, это может указывать на низкий уровень сахара в крови. Учитель также может заметить источники стресса, например издевательства ровесников, которые могут влиять на здоровье ребенка. Все это важная информация для специалистов в области физического и психического здоровья.

В идеале все люди, участвующие в обучении и помощи ребенку, должны регулярно обмениваться информацией — по необходимости или в рамках междисциплинарного командного подхода.

Что вы видите: важность сбора информации

Сбор подробной информации из разных источников — это основная тема описанных выше случаев. В случае Дэвида сотрудники не собрали «базовую» информацию о физическом состоянии подопечного, а потому не поняли, что его поведение изменилось из-за медицинской проблемы. В случае Хантера изначально родителям и медицинским специалистам не хватало информации от школы о том, что происходит (насилие), и только координация разных членов команды позволила помочь мальчику снова почувствовать себя в безопасности и уменьшить стресс.

Заключение

Аутизм слишком легко воспринимать как «проблему мозга». Но наш мозг постоянно развивается и меняется, он получает информацию из окружающей среды, и наш опыт его меняет. Наше тело — это не просто сосуд для мозга, оно постоянно влияет на мозг, а мозг влияет на остальное тело. Точно так же наши тела не существуют в вакууме — мы постоянно взаимодействуем с другими людьми. Наши отношения с другими, наш статус в обществе — это неотъемлемая часть нас самих. Каждый «слой» нас самих (мозг, тело, отношения, общество) взаимодействует со всеми остальными слоями.

Мы прекрасно это понимаем, если речь идет о нас самих, но очень часто, когда мы пытаемся понять или оказать поддержку людям с особенностями развития, мы забываем об этой очевидной истине и начинаем воспринимать их «частями». Один специалист смотрит только на одну часть, другие люди обучают вторую часть, и они никак не общаются друг с другом.

Значимость биопсихосоциальной модели в том, что она напоминает не только врачам, но и всем остальным — учителям, терапевтам, социальным работникам, родителям, друзьям, — что важно учитывать всего человека (разум и тело), всю семью (отношения, источники стресса, ресурсы для поддержки) и все сообщество (доступ или изоляция, поддержка или пренебрежение базовыми потребностями). Только так можно решить, что происходит с человеком и как лучше всего ему помочь.

Перевод: Елизавета Морозова
Переводы14 июля 2022
Mary Barbera Blog
Боль и проблемное поведение: «забытая» причина поведенческих изменений
Переводы7 марта 2022
Ascd.org
Стратегии обучения детей с учетом психологической травмы
Переводы31 августа 2021
The Indiana Resource Center for Autism
Симптомы и причины тревожности при аутизме
Популярные материалы
Научно-популярный журнал для всех, кто связан с темой аутизма в жизни или профессии
Подписаться
Помочь

АВТОНОМНАЯ НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕЙСТВИЯ ИНКЛЮЗИИ ЛЮДЕЙ С РАС И ПОДДЕРЖКИ ИХ РОДИТЕЛЕЙ И БЛИЗКИХ «АУТИЗМ-РЕГИОНЫ.ИНКЛЮЗИЯ»

ОГРН 1 227 700 458 369 / ИНН 9 721 171 873 / КПП 772 101 001 / Р/c 407 703 810 238 000 007 318 в ПАО СБЕРБАНК, Г. МОСКВА / К/с 301 101 810 400 000 000 225, БИК 4 452 522 • Сайт используется для сбора не облагаемых налогом пожертвований.

юридический адрес: 1109 117, Г. МОСКВА, УЛ. ОКСКАЯ, Д. 5, КОРП.3, ПОМ.4 • CONTACT@AR-INCLUSION.RU

© 2013–2024, АНО «АУТИЗМ-РЕГИОНЫ. ИНКЛЮЗИЯ» • Разработка: Perushev & Khmelev • Хостинг: RUcenter

Регистрация СМИ № ФС77-78218 от 20.03.2020

Rubik’s Cube® used by permission of Rubik’s Brand Ltd

АВТОНОМНАЯ НЕКОММЕРЧЕСКАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ СОДЕЙСТВИЯ ИНКЛЮЗИИ ЛЮДЕЙ С РАС И ПОДДЕРЖКИ ИХ РОДИТЕЛЕЙ И БЛИЗКИХ «АУТИЗМ-РЕГИОНЫ.ИНКЛЮЗИЯ»

ОГРН 1 227 700 458 369 / ИНН 9 721 171 873 / КПП 772 101 001 / Р/c 407 703 810 238 000 007 318 в ПАО СБЕРБАНК, Г. МОСКВА / К/с 301 101 810 400 000 000 225, БИК 4 452 522

Сайт используется для сбора не облагаемых налогом пожертвований

Юридический адрес: 1109 117, Г. МОСКВА, УЛ. ОКСКАЯ, Д. 5, КОРП.3, ПОМ.4 •

CONTACT@AR-INCLUSION.RU

© 2013–2024, АНО «АУТИЗМ-РЕГИОНЫ. ИНКЛЮЗИЯ»

Разработка: Perushev & Khmelev

Хостинг: RUcenter

Регистрация СМИ № ФС77-78218 от 20.03.2020

Rubik’s Cube® used by permission of Rubik’s Brand Ltd

Самые полезные исследования, лекции и интервью в рассылке каждую неделю