Обучение коммуникации для аутичных детей, причиняющих себе вред

Самоповреждающее поведение (самоагрессия) — это очень серьезная поведенческая проблема, которая оказывает негативное влияние на здоровье ребенка и общее качество жизни (Symons et al., 2004). Распространенные формы самоагрессии включают шлепки по своему лицу, битье головой о поверхности, кусание рук, тяжелые формы расцарапывания и трения кожи. Хотя самоагрессия есть не у всех людей с аутизмом, она гораздо чаще встречается при аутизме по сравнению с населением в целом, особенно часто она встречается у людей с аутизмом и интеллектуальными нарушениями (Matson & LoVullo, 2008).

Люди могут прибегать к самоповреждающему поведению по множеству разных причин, которые могут быть как физиологическими, так и социальными. В этой статье мы рассматриваем только самоагрессию, связанную с факторами социальной среды.

Исследования указывают на то, что в некоторых случаях самоагрессия — это реакция на взаимодействие с другими людьми (Durand & Moskowitz, 2016). Например, ребенок с аутизмом сидит за обеденным столом и внезапно начинает биться головой о стену. Мама и папа подбегают к нему, чтобы убедиться, что он в порядке, начинают его обнимать и успокаивать. Хотя поведение родителей естественно, теперь для ребенка существует связь между битьем головы о стену и повышенным вниманием мамы и папы. Ребенок с типичным развитием, скорее всего, не будет больше использовать самоагрессию, чтобы получить внимание, так как ему проще сделать это с помощью речи и социальных знаков. Однако речевые и социальные навыки ребенка с аутизмом ограничены, и, возможно, самоагрессия окажется для него самым простым способом получить внимание. И это может стать серьезной проблемой, когда ребенок начнет практиковать самоагрессию рядом с теми людьми, которые начнут обнимать его и просить больше так не делать. Хотя кажется, что это нормальное проявление заботы, близкие люди могут невольно поддержать это опасное поведение, и тогда его будет сложнее изменить.

В данном примере ребенок бьется головой ради внимания — это одна из четырех функций, которые могут поддерживать самоагрессию, как и любое другое поведение. Другие три функции  — это возможности избежать или прекратить сложную задачу или другие нежелательные стимулы, получить доступ к желательным предметам или занятиям и получить доступ к определенной сенсорной стимуляции. 

Таким образом, прежде чем понять, как уменьшить самоагрессию, необходимо разобраться, какие функции могут поддерживать это поведение. Затем мы можем по возможности перестать поощрять опасное поведение и одновременно научить ребенка уместному способу получить то, что он хочет, или избежать того, что ему не нравится.

В некоторых ситуациях самоагрессия является коммуникацией — это действие, с помощью которого ребенок выражает свои желания и потребности. Таким образом, логично, если мы попытаемся заменить это поведение, обучая ребенка коммуникации. Существует метод, который очень часто используется для уменьшения самоагрессии — обучение функциональной коммуникации (Durand & Moskowitz, 2016).

Тренинг функциональной коммуникации — это метод, разработанный Карром и Дюран в середине 1980-х годов (Carr & Durand, 1985). Многочисленные исследования показали высокую эффективность этого метода для коррекции проблемного поведения. Это один из 27 методов, которые были определены Национальным центром профессионального развития в области расстройств аутистического спектра как методы с доказанной эффективностью.

Шаги для применения метода обучения функциональной коммуникации

1. Оценка функции поведения

Это самый важный шаг, без которого дальнейшее применение метода невозможно! Необходимо провести оценку функции поведения, потому что, если цель поведения была определена неправильно, вмешательство окажется бесполезным. Функциональная оценка поведения включает много компонентов, и есть разные способы ее проведения. Цель такой оценки — определить, что предшествует поведению (антецеденты) и что следует за поведением (последствия). Для оценки обычно используют такие методы, как опросник «Шкала оценки мотивации», который могут заполнить родители и педагоги, а также непосредственное наблюдение за поведением с заполнением таблицы «ABC» (До поведения — Поведение — После поведения). Для проведения оценки нужно ознакомиться с дополнительной литературой, желательно проконсультироваться с поведенческим аналитиком.

2. Выбор одной конкретной коммуникативной реакции и ее модальности 

После того, как была определена функция (избегание/уклонение, получение внимания/ощутимых предметов, сенсорная стимуляция), наша задача в том, чтобы обучить ребенка получать или избегать того же самого с помощью приемлемой коммуникации. Важно с самого начала определиться, какой будет форма коммуникативной реакции ребенка. Например, если ребенок кусает руку, чтобы избежать группового занятия в детском саду, то воспитательница может учить его сообщать «Я хочу перерыв». Коммуникативная реакция может быть только одна! Если мы будем учить ребенка сразу нескольким коммуникативным реакциям одновременно, то ребенок может не заметить связи между новой реакцией и желательными последствиями. 

Также нужно определить, какую форму коммуникации ребенку проще всего использовать. Если ребенок не говорит, а также если у него могут возникнуть сложности с тем, чтобы говорить, ему нужна альтернативная коммуникация. Это может быть карточка с картинкой, которую ребенок может отдать другому человеку (например, карточка с любимой едой ребенка, когда он хочет ее попросить), или это может быть устройство-коммуникатор, который воспроизводит заранее записанную фразу, когда ребенок нажимает кнопку, или это может быть приложение в планшете, которое воспроизводит слова, когда ребенок нажимает картинки на экране. 

Какую бы форму коммуникации вы ни выбрали, она должна быть самой простой и эффективной для ребенка. Не выбирайте ту модальность, с которой у ребенка могут возникнуть сложности, например не выбирайте речь, если ребенок редко пользуется устной речью — в противном случае ребенок тут же вернется к самоагрессии как к более простому способу.

3. Создание обучающих ситуаций

Для того, чтобы обучить ребенка новой коммуникации, педагоги должны специально создавать возможности для обучения коммуникации. Например, педагог может подумать, в каких ситуациях в течение дня ребенок чаще всего прибегает к самоагрессии. Затем педагог может специально воспроизвести тот фактор, который предшествует поведению (антецедент). Например, убрать любимую игрушку ребенка, дать ему сложное учебное задание, попросить другого ребенка пошуметь или начать уделять внимание другим детям и игнорировать ребенка.

4. Подсказка коммуникации

При обучении новой коммуникации педагог должен заранее прописать план того, как он будет подсказывать ребенку замещающую коммуникацию вместо самоагрессии. Подсказка может быть жестовой, вербальной, визуальной, моделированием, частичной физической или полной физической («рука на руке»). Во время первых нескольких обучающих ситуаций желательно, чтобы тьютор или второй педагог стоял прямо за ребенком и предоставлял полную вербальную (говорил фразу, которую должен повторить ребенок) или полную физическую подсказку, например помогал ребенку взять карточку с картинкой «рука на руке» и передать ее другому человеку. Тот педагог, к которому обращена коммуникация, тут же поощряет ребенка, предоставляя желательное для него последствие.

5. Уменьшение подсказок

После неоднократных успешных обучающих ситуаций с полной подсказкой нужно постепенно уменьшать подсказки до тех пор, пока ребенок не начнет полностью самостоятельно пользоваться новым способом коммуникации. Например, если тьютор стоит позади ребенка и предоставляет подсказку «рука на руке», то он может уменьшить ее до частичной физической (легкое прикосновение и направление руки), затем до жестовой (указывает на картинку). Цель в том, чтобы постепенно уменьшить зависимость ребенка от подсказки. 

6. Обобщение

Когда ребенок начинает полностью самостоятельно использовать новую коммуникацию вместо самоагрессии в конкретной обучающей ситуации, нужно обучать его использовать ту же коммуникативную реакцию в разных местах с разными людьми и с разными материалами.

7. Дальнейшее обучение коммуникации

Когда мы обучаем новой коммуникативной реакции, нам очень важно учить ребенка только одной реакции, чтобы он не запутался. Тем не менее, когда ребенок освоил коммуникацию для ситуации, в которой возникало опасное поведение, важно продолжать учить его другим языковым навыкам (с помощью устной или альтернативной коммуникации). Чем больше будет языковой репертуар ребенка, тем меньше будет вероятность, что он будет прибегать к самоагрессии и другому проблемному поведению.

Примеры возможных коммуникативных реакций для обучения

Коммуникативные реакции из нижеприведенных примеров могут быть в форме устной речи (ребенок говорит фразу), а могут быть в форме альтернативной коммуникации (например, ребенок дает карточку с картинкой).

Функция поведения — уклонение/избегание

• Ученик прибегает к самоагрессии, когда учитель слишком долго что-то объясняет. Пример коммуникативной реакции: «Я хочу перерыв».
• Ученик прибегает к самоагрессии, когда задания для самостоятельной работы слишком сложные. Пример коммуникативной реакции: «Мне нужна помощь».
• Ученик прибегает к самоагрессии, когда социальная ситуация становится слишком хаотичной/непонятной. Пример коммуникативной реакции: «Я хочу уйти».

Функция поведения — получение внимания

• Ученик прибегает к самоагрессии, чтобы получить внимание сверстников. Пример коммуникативной реакции: «Поиграешь со мной?»
• Ученик прибегает к самоагрессии, когда педагог слишком далеко от него. Пример коммуникативной реакции: «Можете подойти ко мне?»
• Ученик прибегает к самоагрессии, когда выполняет задания за партой самостоятельно. Пример коммуникативной реакции: «Я хорошо работаю?»

Функция поведения — получение/избегание сенсорной стимуляции

• Ученик прибегает к самоагрессии, чтобы педагог начал его удерживать, сжимая ему туловище. Пример коммуникативной реакции: «Я хочу обниматься».
• Ученик прибегает к самоагрессии, когда в классе слишком шумно. Пример коммуникативной реакции: «Мне нужны наушники».
• Ученик прибегает к самоагрессии из-за слишком стимулирующей среды (шумно, ярко, вокруг много людей). Пример коммуникативной реакции: «Я хочу уйти».

Функция поведения — доступ к ощутимым предметам

• Ученик прибегает к самоагрессии, когда не может достать игрушку, или хочет поиграть в любимую игру. Пример коммуникативной реакции: «Я хочу [название предмета/игры/еды]».

Ссылки:

Carr, E. G., & Durand, V. M. (1985). Reducing behavior problems through functional communication training. Journal of Applied Behavior Analysis, 18(2), 111-126.

Durand, V. M., & Moskowitz, L.J. (2016). Understanding functional communication to treat self-injurious behavior. In S.M. Edelson & J.B. Johnson (Eds.), Understanding and treating self-injurious behavior in autism: A multi-disciplinary perspective (186-197). London & Philadelphia: Jessica Kingsley Publishers.

Matson, J. L., & LoVullo, S. V. (2008). A review of behavioral treatments for self-injurious behaviors of persons with autism spectrum disorders. Behavior Modification, 32(1), 61-76.

Symons, F. J., Thompson, A., & Rodriguez, M. C. (2004). Self-injurious behavior and the efficacy of naltrexone treatment: A quantitative synthesis. Mental Retardation and Developmental Disabilities Research Reviews, 10(3), 193-200.

Quest, K. (2016). Using functional communication training to reduce self-injurious behavior. The Reporter, 21(14).